Recopilación de artículos y noticias Covid-19 #HCUZ. Semana 7 (8F-14F)

A continuación tenéis la recopilación de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). ¿Qué vais a encontrar?:

• Nuevas variantes: Tabla actualizada con información sobre las nuevas variantes y el recurso en el NY Times con gráficos y explicaciones sobre las nuevas variantes. Transmisión de la variante B.1.351 (SA) en el Tirol. Caracterización de la variante California (B.1.429).
• Otros temas de epidemiología: Interesante artículo sobre transmisión de SARS-CoV-2 que apunta a la importancia de la CV para estimar el riesgo de transmisión a contactos y que aporta información importante sobre la epidemiología de esta infección. Críticas al levantamiento precoz de las medidas de prevención conforme se resuelve esta ola.
• Patogenia: Un nuevo estudio correlaciona carga viral con gravedad. Se identifican megacariocitos en los capilares cerebrales en pacientes con Covid-19 fallecidos (necropsia): ¿papel patogénico?
• Clínica y complicaciones: El papel de la eco en la atención a pacientes Covid-19 y una revisión sobre el síndrome multisistémico, Kawasaki-like asociado a Covid-19.
• Diagnóstico: Un test diagnóstico basado en CRISPR tiene un rendimiento significativo similar al estándar durante una campaña de cribado a universitarios asintomáticos con baja prevalencia.
• Tratamiento: El ensayo Recovery (Reino Unido) publica los resultados (preprint) de los pacientes aleatorizados a tocilizumab con cifras favorables (mortalidad y VM). Aparentemente, Zinc y vitamina C no aceleran la recuperación con Covid-19 leves (no hospitalizados).
• Vacunas: Parece que la vacuna de Oxford / Astra mantiene eficacia del 76% para prevenir infección sintomática* (*corregido) a 90 días y con una dosis ¿? apoyando el retraso de hasta 12 semanas decidido por el RU. Elton John y Michael Caine recomiendan la vacunación en un curioso spot.
• Medicina y Sociedad: Crítica constructiva sobre la respuesta de las UCI durante esta pandemia.
• Selección musical de la semana

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1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

.1.1. Variantes preocupantes. Variants of concern

• Coronavirus variants and mutations tracker (The New York Times). En este recurso con unos gráficos muy ilustrativos y unas explicaciones muy claras se mantiene actualizada la información sobre las distintas variantes (las 3 más importantes), su distribución, las mutaciones que contienen y sus “propiedades”. Altamente recomendado para estar actualizado en este tema.

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• SARS-CoV-2 Viral Variants—Tackling a Moving Target (JAMA). Interesante editorial sobre variantes que empieza aclarando las diferencias entre variante, cepa y linaje: a) variante genomas de virus que acumulan un conjunto común de mutaciones como consecuencia de la selección derivada de múltiples tandas de reproducción b) cepa (strain) cuando el genoma de la variante se asocia a un virus con un fenotipo distintivo y c) linaje, cuando la variante inicia una nueva rama del arbol filogenético del virus. Además actualiza lo que se sabe de las principales variantes.

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B.1.1.7 / VOC 201212/01 (Británica)

• A lone infection may have changed the course of the pandemic (Wired) Interesante artículo (prensa especializada en ciencia pero no artículo científico) en el que se sugiere que la variante B.1.1.7 probablemente surgió de un paciente 0 con una infección prolongada en la que se acumularon un número inusitadamente elevado de mutaciones que confirieron una ventaja evolutiva a esta variante que posteriormente se expandió.

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• Investigation of SARS-CoV-2 variant of concern in England (Public Health Ingland). Sexto informe de actualización de PHE sobre las nuevas variantes. A continuación el resumen.

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Variante 501Y.V2 (variante surafricana)

• EU’s South Africa Covid-variant hotspot goes into lockdown: No-one is allowed to leave Austria’s Tyrol without negative coronavirus test after hundreds fall ill (DailyMail online). Aproximadamente unas 300 personas infectadas por la variante británica en el Tirol lo que lleva a la implementación de medidas especiales. 

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Variante California

• Emergence of a Novel SARS-CoV-2 Variant in Southern California (JAMA). En este trabajo se secuenciaron de forma aleatoria 185/2311 genomas de SARS-CoV-2 identificados inicialmente mediante RT-PCR de SARS-CoV-2 con Ct < 30 en pacientes ambulatorios (118) e ingresados en un centro sanitario (67) entre el 22/11 y el 28/12 de 2020. 67/185 muestras (36%) se agruparon en un clúster constituido por una nueva variante que contiene 5 mutaciones, 3 de ellas en la proteína de la espícula (spike). Esta variante se identificó por primera vez en julio de 2020 (1/1247 muestras) y en enero de 2021 llegó a suponer el 44% de todos los genomas secuenciados en el sur de California.

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1.2. Otros temas sobre epidemiología, transmisión y prevención

• Transmission of COVID-19 in 282 clusters in Catalonia, Spain: a cohort study (The Lancet Respiratory Diseases) Estudio muy interesante sobre la transmisibilidad de SARS-CoV-2 y más concretamente sobre la importancia de la “carga viral” en el riesgo de transmisión de la infección así como sobre la frecuencia de infección asintomática y los períodos de incubación. Los autores analizan los datos de una cohorte de individuos que, como parte de un ensayo clínico de profilaxis con hidroxicloroquina, estuvieron expuestos a pacientes adultos con SARS-CoV-2 en la comunidad. Los autores analizan la RT-PCR de SARS-CoV-2 en los contactos en el momento basal, a los 14 días y en caso de síntomas. La tasa de ataque global fue del 17% pero varió entre el 12 y el 24% en función de que la carga viral fuese <1x10E6 o >1x10E10. El riesgo de transmisión en el hogar fue tres veces más elevado que fuera de él y mientras sólo un 6% de los contactos tenían síntomas en el momento de la visita inicial, la cifra subió hasta el 43% a lo largo del estudio por lo que el 57% de los contactos positivos se mantuvieron asintomáticos durante todo el tiempo. A más carga viral basal, más probabilidad de síntomas a lo largo de la evolución y un período de incubación más corto. 

 

• .A SARS-CoV-2 Cluster in an Acute Care Hospital (Annals of Internal Medicine). Este trabajo describe una agrupación de casos (¿brote?) de SARS-CoV-2 entre pacientes del hospital Brigham and Womens’ de Boston. El caso índice fue un paciente desaislado tras dos PCR negativas que contagió a otros pacientes (14) y profesionales (38). A todos los contactos de otros pacientes o de profesionales positivos se les realizó RT-PCR de SARS-CoV-2 cada 3 días. Además se realizó un estudio de casos y controles para comparar las difetentes interacciones clínicas, uso de EPI y prácticas en las áreas de trabajo y de descanso de los profesionales. 7/53 (13%) infecciones secundarias solo se detectaron tras la segunda RT-PCR. 8/9 (89%) pacientes que compartieron habitación con casos resultaron positivos. Entre los factores de riesgo para los profesionales se encontró: a) no usar protección ocular b) estar presente durante procedimientos de nebulización c) cuidado de pacientes con disnea o tos d) interacciones prolongadas (>15 minutos).

• Comparative cost-effectiveness of SARS-CoV-2 testing strategies in the USA: a modelling study (Lancet Public Health). Estos investigadores modelizan el impacto (epidemiológico y económico) de varias estrategias diagnósticas poblacionales y llegan a la conclusión que la estrategia diagnóstica más eficiente consistiría en el cribado sistemático diario (aumiendo un coste por test de $5) a toda la población seguido de aislamiento de dos semanas.

• Interesante hilo de la epidemióloga @dgurdasani1 de la Universidad Queen Mary London en el que se desespera por lo que considera un error de las autoridades de Salud Pública británicas, que, según ella, empiezan a levantar demasiado pronto las restricciones / intervenciones no farmacológicas de control de la pandemia. Esta investigadora defiende que, por el contrario, lo que se debe de hacer es mantenerlas hasta alcanzar una incidencia <10 casos/100K que, con un potente sistema de diagnóstico de casos y trazabilidad de contactos permitiría tener la epidemia tan controlada como en Australia y Nueva Zelanda. Defiende que para ellos, además es fundamental: a) garantizar el cumplimiento de las medidas de aislamiento/cuarentena y b) la restricción de entradas / cuarentenas a los viajeros.

 

2. Patogenia. Fisiopatología

• Viral RNA load in plasma is associated with critical illness and a dysregulated host response in COVID‑19 (Critical Care). En los pacientes críticos, la carga viral de SARS-CoV-2 en sangre es mayor respecto a pacientes hospitalizados en planta o ambulatorios. Aquellos que mostraban los valores más altos, no sobrevivieron. Esta carga viral elevada se asoció a niveles más altos de quimioquinas (CXCL10, CCL2), reactantes inflamatorios (IL6, PCR, Ferritina), activación de células NK y marcadores derivados de disfunción endotelial (VCAM-1,ICAM-1), así como de activación de la coagulación (DD e INR) y daño tisular (LDH, GPT). Los autores concluyen que esta falta de control de la viremia genera una respuesta inmune disfuncionante, lo cual contribuye a la patogenia de la enfermedad. 

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• Assessing Brain Capillaries in Coronavirus Disease 2019 (JAMA Neurology). Este trabajo resume los hallazgos necrópsicos en el cerebro de 15 pacientes fallecidos por Covid-19 y dos controles fallecidos por otro motivo en 2 centros de EE.UU. En 5/15 pacientes se identificaron estructuras multinucleares compatibles con megacariocitos en los capilares de la corteza cerebral, estirpe que se confirmó mediante marcadores inmunohistoquímicos. También se han identificado magacariocitos en el pulmón y en otros órganos, algo que podría explicarse por la alteración endotelial subyacente que atraería estas células.

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• How ‘killer’ T cells could boost COVID immunity in face of new variants (Nature). Las células T podrían tener un papel muy importante en mantener la protección de los vacunados frente a nuevas variantes. Este artículo lo explica de una manera inteligible.

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3. Clínica. Complicaciones

• Multi‑organ point‑of‑care ultrasound for COVID‑19 (PoCUS4COVID): international expert consensus (Critical Care). Panel de recomendaciones de expertos sobre el triaje, el diagnóstico y el manejo de pacientes mediante ecografía. Interesante en aquellas ocasiones en las que el TC no está disponible (ver imagen).

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• Point-of-care lung ultrasound assessment for risk stratification and therapy guiding in COVID-19 patients. A prospective non-interventional study (ERJ). En este interesante artículo de los compañeros del Servicio de Medicina Interna del HCUZ se muestra la utilidad de la ecografía pulmonar para estratificar el riesgo de evolución desfavorable en pacientes Covid hospitalizados.

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• Clinical features, diagnosis, and outcomes of multisystem inflammatory syndrome in children associated with coronavirus disease 2019. (Clin Exp Pediatr). Buena revisión sobre el síndrome inflamatorio multisistémico. Se trata de una nueva entidad clínica, poco frecuente, cuya fisiopatología es desconocida aunque se cree que juega un papel importante la respuesta inmune. Su presentación clínica se superpone con la enfermedad de Kawasaki, con afectación digestiva y cardíaca característica. En relación con el tratamiento, las inmunoglobulinas intravenosas y la corticoterapia son sus dos pilares fundamentales.  

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• .Effect of the new SARS-CoV-2 variant B.1.1.7 on children and young people (Lancet Child & Adolescent Health). En un análisis preliminar hecho por investigadores del Kings College de Londres, no se observó que las infecciones causadas por la variante B.1.1.7 se asociaran a mayor gravedad que las infecciones causadas por otras variantes.

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4. Diagnóstico. Virología

• Comparison of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Screening Using Reverse Transcriptase–Quantitative Polymerase Chain Reaction or CRISPR-Based Assays in Asymptomatic College Students (JAMA Network Open). En este estudio de cribado en universitarios asintomáticos un test basado en tecnología CRISPR se comportó de una manera satisfactoria en relación con el gold standard (RT-PCR).

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• Saliva is more sensitive than nasopharyngeal or nasal swabs for diagnosis of asymptomatic and mild COVID-19 infection (Scientific reports)

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5. Tratamiento y profilaxis

• Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial (medRxiv).

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• Tocilizumab reduces deaths in patients hospitalised with COVID-19 (RECOVERY trial). Los promotores del ensayo Recovery acaban de anunciar que tocilizumab, administrado en pacientes con Covid-grave (SatO2 basal <92%) y un nivel elevado de inflamación 8PCR > 75 mg/L), disminuye la mortalidad y la probabilidad de necesitar ventilación mecánica, además de acortar el tiempo hasta la recuperación/alta. En la nota de prensa, con algunos detalles, informan que se han incluido 2022 pacientes en el brazo de tocilizumab y 2094 en el de estándar de tratamiento y que el 82% de todos los pacientes recibió además tratamiento con corticoides sistémicos. Los resultados (ver tabla) son favorables. No obstante, es necesario poder analizar los datos de forma detallada en la publicación definitiva.

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• Effect of High-Dose Zinc and Ascorbic Acid Supplementation vs Usual Care on Symptom Length and Reduction Among Ambulatory Patients With SARS-CoV-2 Infection: The COVID A to Z Randomized Clinical Trial (JAMA Network Open). El zinc y la vitamina B han sido propuesto por algunos como herramientas terapéuticas en pacientes no graves. En este ensayo clínico aleatorizado con 214 pacientes no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo hasta la disminución de la intensidad de los  síntomas en pacientes con Covid-19 no graves. Si bien este estudio por su “n” no permite descartar que exista algún tipo de efecto beneficioso, si existiese, éste no tendría una magnitud importante.

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6. Vacunas

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6.1. Estrategia vacunal: “First doses first” vs “Stick to the plan»

• Covid-19: New data on Oxford AstraZeneca vaccine backs 12 week dosing interval (BMJ). Reseña en BMJ del preprint de los investigadores de la vacuna Astr-Oxford, quienes tras actualizar la información correspondiente a un mes más de seguimiento observaron que la eficacia a 90 días tras una única dosis vacunal fue del 76% (ver preprint original aquí).

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6.2. Otros vacunas

• Covid-19: People who have had infection might only need one dose of mRNA vaccine (BMJ). En este breve artículo se citan y se resumen dos artículos que observan una potente respuesta inmunitaria en individuos que habiendo tenido Covid reciben la primera dosis de la vacuna, sugiriéndose que la segunda dosis de la vacuna en estos individuos no es necesaria.

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• Interim Clinical Considerations for Use of mRNA COVID-19 Vaccines Currently Authorized in the United States (CDC). Los CDC de EE.UU. actualizan su documento de consideraciones sobre vacunas mRNA eliminando la necesidad de cuarentena post-exposición de individuos vacunados si: a) Han transcurrido más de dos semanas desde la segunda dosis de la vacuna b) No han pasado más de 3 meses desde la última dosis y c) no existen síntomas de infección tras la exposición. Esta recomendación aplica también a profesionales sanitarios. En el paso de pacientes ingresados en hospitales u otras instituciones se sigue recomendando la cuarentena post exposición en individuos vacunados, salvo situaciones especiales.

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• COVID-19 Vaccination in Pregnant and Lactating Women (JAMA) En este artículo de perspectiva se discute sobre la vacunación en las mujeres embarazadas: a) justificación del embarazo como situación de riesgo b) beneficios y riesgos esperables de la vacunación en el embarazo y c) análisis de las causas que condicionan la falta de representación de esta población en los ensayos clínicos. 

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• Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 (AZD1222) Covid-19 vaccine against the B.1.351 variant in South Africa (Medrxiv) Malas noticias para la vacuna de Oxford/AstraZeneca. En este preprint se muestran los resultados de un estudio donde la vacuna no demuestra eficacia frente a la variante sudafricana B.1.351 en prevención de infecciones leves a moderadas, aunque los autores todavía no descartan que pueda proteger frente a infecciones severas.  

 

• .Challenges in ensuring global access to COVID-19 vaccines: production, affordability, allocation, and deployment (The Lancet). En este artículo se revisa de una manera muy completa todos los aspectos relacionadas con el acceso de la población mundial a la vacuna. Lo acompañamos del siguiente hilo de uno de sus autores:

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• Interesante tabla publicada en este artículo en TheLancet que muestra las principales características de las vacunas más avanzadas en la actualidad.

 

• Sir Elton John y Sir Michael Caine recomiendan la vacunación contra Covid-19 en este curioso spot (NHS)

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7. Profesión y sociedad

• COVID‑19: What we’ve done well and what we could or should have done better—the 4 Ps (Critical Care). En este artículo varios intensivistas hacen un efercicio de reflexión sobre lo ocurrido durante la pandemia hasta ahora en el ámbito de los cuidados intensivos. Estructuran esta discusión en torno a las 4 Ps: 1) Preparación, 2) Progreso, 3) Personalización y 4) Priorización

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Y en cuanto a la selección musical de la semana hemos recurrido a la lista «Juernes» de nuestra actividad «compartiendo música en tiempos de Covid» para elegir «When Tomorrow Comes» de Eurythmics.