Bacteriemia primaria por E. coli: ¿Es siempre tan primaria?


Por Elena Morte Romea*

E. coli forma parte de nuestra microbiota habitual: ¿comensal o patógena ?…dependerá de cada paciente.

Escherichia coli es la causa más frecuente de bacteriemia comunitaria. La encontramos  asociada a infección del tracto urinario complicada (pielonefritis o prostatitis aguda) y a infecciones intraabdominales, fundamentalmente patología de la vía biliar.

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En el medio hospitalario, las causas pueden ser más diversas: ITU asociada a sondaje vesical infección intraabdominal complicada y, mucho menos frecuentemente secundaria a infección de catéter o de origen respiratorio -neumonía nosocomial- (ver aquí).

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Con relativa frecuencia, nos encontramos ante pacientes con diagnóstico de bacteriemia por E. coli, sin que podamos establecer su origen a priori, lo que se conoce como bacteriemia primaria. ¿Qué debemos hacer en estos casos? ¿Cómo debemos enfocar la estrategia diagnóstica?

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¿Debemos pautar suplementos de ácido folínico en tratamientos con TMP/SMX?


Por Marta Loredo (Médico Residente de Reumatología. Hospital Clínico Universitario. Zaragoza)

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Inseparables como agapornis

Los inseparables trimetroprim (izquierda) y sulfametoxazol (derecha)

Esta es una pregunta recurrente a la que nos enfrentamos cuando prescribimos trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), también conocido como cotrimoxazol, que resulta de la asociación de dos antimicrobianos, trimetoprim y sulfametoxazol, en una proporción fija de 1:5. Con TMP/SMX disponemos de amplia experiencia de uso en el tratamiento y/o prevención de infecciones por S. aureus (incluídos la mayoría de SARM), Listeria, Stenotrophomonas, Nocardia, Pneumocystis jiroveci y Toxoplasma, entre otros. Su biodisponibilidad es elevada y su coste es reducido.

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Sin embargo, se trata de un fármaco que se asocia a la aparición de diversos efectos adversos que conviene conocer (os recomendamos esta estupenda revisión canadiense sobre el perfil de toxicidad de TMP/SMX). Los efectos adversos de TMP/SMX están contenidos en el acrónimo NOT RISKY?

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El 18-N Es un Día + en el Uso (Inteligente) de Antibióticos; simpleM se lo contamos a nuestros compañeros


Spread the word

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El 18-N es el día elegido por el ECDC para promover el Uso Prudente o, mejor dicho, Inteligente de los Antibióticos. En redes sociales se sigue con el hastag #EAAD. Cada año más instituciones se suman a esta iniciativa y ya se habla de la Semana del Uso Apropiado de Antibióticos (para más información sobre la campaña a nivel global ver aquí).

 

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.El objetivo de la iniciativa es informar y concienciar a público y profesionales sobre la importancia de este problema y la necesidad de, entre todos, participar en su solución. El seguimiento y alcance de esta campaña aumenta año tras año, con un recibimiento favorable por los profesionales. Os animamos a que, no sólo hoy, sino en el día a día, aportando vuestros conocimientos y profesionalidad en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedades infecciosas y en la interacción con nuestros compañeros.

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Para finalizar esta entrada, enumeramos algunos de los actos que se han desarrollado hoy o a lo largo de esta semana en el contexto del Día para el Uso Prudente de los Antibióticos #EAAD:

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Coagulopatía: un efecto adverso cuya relación con los antibióticos nos puede pasar inadvertida


Hay situaciones que pasan desapercibidas. Imagen encontrada en www.desmotivaciones.es

Hay situaciones que pasan desapercibidas. Imagen encontrada en http://www.desmotivaciones.es

El otro día uno de los pacientes que estamos siguiendo, un hepatópata en tratamiento antibiótico (vancomicina, piperacilina/tazobactam y fosfomicina) por una bacteriemia polimicrobiana (Pseudomonas aeruginosa multirresistente y SARM desarrolló una coagulopatía significativa y nos preguntamos si podría estar relacionada con la antibioterapia.

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Está descrito que la coagulopatía, habitualmente en forma de hipoprotrombinemia puede asociarse (de forma reversible) al uso de antibióticos siendo estos los principales mecanismos propuestos:

  • Destrucción de la flora intestinal, con la consecuente disminución de la síntesis de vitamina K. Se trata de un efecto que pueden presentar distintos antibióticos de amplio espectro.
  • La acción de la cadena de N-Metiltiotetrazol (NMTT, asociada a la intolerancia al etanol), que se encuentra en muchas cefalosporinas, es una de las principales causas de hipoprotrombinemia a través de la inhibición del epóxido reductasa de la vitamina K.

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En general los pacientes más propensos a padecer este tipo de efecto adverso son aquellos con a) malnutrición, b) alteración basal de la función hepática y/o renal y c) que están sometidos a antibioterapia prolongada.

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Referencias

  • Calderwood SB. Beta-lactam antibiotics: Mechanisms of action and resistance and adverse effects. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA (Acceso el 26 de octubre de 2015)
  • Breen GA, St Peter WL. Hypoprothrombinemia associated with cefmetazole. Ann Pharmacother. 1997 Feb;31(2):180-4.

 

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Por:

Sysshet Nuggerud

Residente de 2º año de Medicina de Familia

Sector Sanitario III

Servicio Aragonés de Salud

“Choosing Wisely” una pegadiza canción con mucho sentido clínico


Nos han hecho llegar este video titulado “Choosing Wisely” sobre la necesidad de evitar pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios en la práctica clínica, es decir la necesidad de evitar un exceso de medicalización de determinadas situaciones.

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Se trata de una parodia de “Happy” la famosa canción de Pharrell Williams cuyo mensaje es que utilizar el sentido común en la toma de decisiones clínicas con los mejores datos sanitarios conduce a mejores resultados y evita daños innecesarios a los pacientes, lo que nos hará más felices. Aquí tenéis la versión con subtítulos en castellano

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La adaptación, muy cuidada tanto en forma como en fondo, es obra de James McCormack  (@medmyths en Twitter) , farmacéutico de The University of British Columbia, cuya bio dice:

“I teach (clinical) pharmacology and more often than not I find myself talking about polypharmacy, EBM or just common sense that often seems to be missing in modern medicine. I have seen too many patients being literally drugged to”

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McCormack está haciendo de la adaptación de exitosos temas musicales una virtud. Otras de sus obras son:

Consejos para Abordar una (Inter)Consulta de Enfermedades Infecciosas


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Para abordar con éxito los problemas que surgen en la práctica clínica es necesario disponer de los conocimientos teóricos necesarios (la evidencia). Sin embargo, la falta de conocimientos, “ignorancia”, no es la única (y probablemente tampoco la principal) causa de error (o mejor dicho, falta de éxito) clínico. Por ejemplo, la deficiente recopilación de la información clínica y epidemiológica relevante impide aplicar la mejor evidencia disponible en la toma de decisiones clínicas.

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Una de las claves para minimizar este problema es ser sistemático en la aproximación a los problemas clínicos de la práctica diaria. Lógicamente esto es válido para la evaluación de problemas de naturaleza infecciosa. En la Unidad de Enfermedades Infecciosas del HULP hemos resumido aquí algunos consejos que nos resultan útiles cuando realizamos una (inter)consulta. Esperamos que a vosotros también os sirvan .

 

¿Qué Hay Debajo del Capó de una (Inter)consulta de Enfermedades Infecciosas?


:Con frecuencia no pensamos cómo funcionan las cosas que funcionan en nuestro entorno (valga la redundancia); solemos fijarnos exclusivamente en el resultado final e ignoramos los “procesos internos”. Esto no nos impide, por ejemplo, conducir un coche o manejar el aspirador (rol de usuario). Sin embargo, cuando de lo que hablamos es de nuestra actividad profesional la cosa cambia, haciéndose necesario un conocimiento profundo de todos los procesos para poder “optimizar” y ofrecer el máximo rendimiento de nuestra actividad profesional, que es lo que se espera de nosotros (rol de experto/profesional).

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Como los que colaboramos en proantibioticos nos dedicamos a las Enfermedades Infecciosas y lo hacemos fundamentalmente,a través de las Interconsultas que nos realizan otros compañeros, en esta entrada nos hemos detenido a reflexionar sobre la Interconsulta de Enfermedades Infecciosas. Este es un ejercicio que de vez en cuando realizamos con los residentes que rotan con nosotros y que hemos decidido finalmente recoger en el blog. 

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Lo que hemos hecho es  “destripar” la interconsulta en sus partes y subprocesos, subprocesos de los que habitualmente no somos conscientes, para analizar los principales dificultades con las que nos encontramos y los fallos que cometemos respondiendo interconsultas. Planteamos también algunas soluciones, todo esto, con la intención de contribuir a mejorar en el desarrollo de esta actividad.

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Aunque un poco distinta de las entradas habituales del blog, esperamos que os resulte interesante/útil.

 

 

¿Qué antibióticos administrar por sonda nasogástrica/enteral y cómo hacerlo?


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Con relativa frecuencia nos encontramos en nuestra práctica diaria pacientes que teniendo el tracto digestivo funcional, son incapaces de tomar la medicación por vía oral y portan una sonda nasogástrica o nasoyeyunal para alimentación. La administración de antibióticos a través de la sonda se convierte en una opción real, pero no exenta de dudas y preguntas recurrentes.

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En este tabla tomada de Nutr Hosp. 2006;21(Supl. 4):139-97 sobre administración de medicamentos  (no sólo de antibióticos) por sonda nasogástrica/enteral se recogen:

  • la forma farmacéutica aconsejada
  • el modo de preparación
  • y algunas observaciones de interés

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Esperamos que os resulte de utilidad

Respuesta: ¿es la cefazolina una alternativa igual de eficaz que la cloxacilina para el tratamiento de infecciones graves por S. aureus sensibles a meticilina?


La cefazolina a altas dosis es un tratamiento de primera línea en infecciones graves por SASM y ofrece como ventaja sobre la cloxacilina una vida media más larga lo que facilita las pautas de administración, fundamentalmente por la necesidad de tratamiento parenteral prolongado en estos pacientes.

Entonces…¿por qué puede plantear dudas utilizar cefazolina en este paciente si es un β-lactámico antiestaafilocócico que se puede administrar una sóla vez al día en pacientes en hemodiálisis?

La razón es que el uso de cefazolina se han descrito  fracasos terapéuticos en algunos pacientes con endocarditis por cepas de S. aureus sensibles a meticilina que se han relacionado con producción elevada de β-lactamasa (bla), fundamentalmente de tipo A. La producción de este tipo de β-lactamasa puede condicionar la elevación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) para cefazolina para alto inoculo bacteriano (~5 x 107 UFC/ml), como es el caso de los abscesos, artritis, neumonías y endocarditis, en lo que se conoce como efecto inóculo.

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¿Cómo afecta la presencia de las distintas β-lactamasas al resultado clínico de los pacientes con infecciones por SASM tratados con cefazolina? 

Si afecta ¿se puede identificar fácilmente que pacientes están en riesgo de un fracaso terapéutico con cefazolina?

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