Tratamiento empírico

• Concepto
• Indicación
• Toma de decisiones
• Problemática relacionada con la antibioterapia empírica
  

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CONCEPTO

• El tratamiento antibiótico empírico es aquel que se inicia antes de disponer de información completa y/o definitiva sobre la infección que se desea tratar y es, por tanto, un tratamiento de probabilidad.

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INDICACIÓN

Existen 2 circunstancias fundamentales en las que existe indicación de iniciar tratamiento antibiótico empírico:

1. Cuando la evaluación clínica permite identificar infecciones bacterianas o fúngicas que se benefician de tratamiento antibiótico

• Cuando el diagnóstico clínico es suficientemente específico de una infección bacteriana/fúngica. Por ejemplo: Neumonía, Meningitis aguda, Cistitis

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2. Cuando existe incertidumbre diagnóstica, pero un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un peor pronóstico

• Sepsis grave/Shock séptico (o sospecha razonable)
• Neutropenia febril
• Fiebre en paciente esplenectomizado

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TOMA DE DECISIONES

Decidir, ante una determinada situación clínica:

1. Qué pacientes necesitan tratamiento antibiótico y en ese caso
2. Qué agente(s) utilizar
3. Por qué vía
4. Y a qué dosis

son cuestiones a las que el médico hospitalario se enfrenta repetidamente de forma empírica en su práctica diaria.

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La toma de decisiones sobre antibioterapia empírica debe tener en cuenta diversos factores, por lo que siempre que sea posible debe ser sistematizada. Una aproximación sistemática a la toma de decisiones en antibioterapia empírica es la que describe el acrónimo Gravedad-SAFE:

• Gravedad de la infección
•  Síndrome infeccioso/Foco de infección
• Adquisición
• Factores individuales
• Epidemiología local
• EXtras: Comorbilidad/Interacciones/Alergias

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Con la información obtenida con la sistemática Gravedad-SAFE:

• Resulta de ayuda consultar guías/protocolos de tratamiento antibiótico local
• Sin olvidar la obtención de muestras para diagnóstico microbiológico

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El orden de estos aspectos no es casual. Se ha pretendido priorizarlos en función de su importancia. Sin embargo, la información que permite responder estas cuestiones no siempre se obtiene de una manera secuencial.

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PROBLEMÁTICA DE LA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA

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El hecho de que el empírico sea un tratamiento de probabilidad implica problemas en dos direcciones:

EXCESO DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Indicación inadecuada
Por “error” de diagnóstico	Diagnóstico de neumonía en paciente con clínica respiratoria sin infiltrado pulmonar Diagnóstico de ITU en paciente con fiebre sin síntomas urinarios y sedimento urinario patológico
Por error de concepto	Utilización de antibióticos en patologías que no lo requieren: bronquitis aguda Considerar que la fiebre es un dato clínico suficientemente específico de infección bacteriana como para utilizar antibioterapia empírica
Espectro excesivo
Disociación entre gravedad clínica y riesgo de resistencia	Atribuir un excesivo peso a los factores de riesgo de resistencia en pacientes con infecciones NO graves. Tratar como graves, situaciones que no lo son
“INFRATRATAMIENTO” ANTIBIÓTICO
Por “error” de diagnóstico	No identificar como infecciosos, cuadros con presentación no típica
Infravaloración de la gravedad de la infección	No identificación correcta de la gravedad

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El necesario equilibrio entre sobretratamiento e infratratamiento en la toma de decisiones se alcanza con:

• motivación —> “profesionalismo»
• formación —> estudio y consulta al experto
• experiencia clínica —> consulta al experto