Recopilación de artículos y noticias Covid-19 #HCUZ. Semana 12/21 (15-21M)

Aquí tenéis la selección de artículos y noticias sobre SARS-CoV-2 y COVID19 que a los integrantes del equipo Covid #HCUZ encargados de esta tarea nos han parecido más interesantes (ver método y revisores aquí). Esta semana el sistema de edición de la plataforma del blog (WordPress) ha cambiado. Es probable que notéis algún cambio ajeno a nuestra voluntad. Sorry!!!

¿Qué vais a encontrar?:

1. Epidemiología

1.1. Nuevas variantes

• Las infecciones por la variante B.1.1.7 se asocian a una mayor mortalidad después de ajustar por comorbilidad y variables demográficas

1.2. Otros epidemiología

• La infección en la primera ola confirió una protección del 80% frente a una infección en la segunda ola según el registro danés. Esta protección cayó al 47% entre los mayores de 65 años.
• Investigadores sitúan el primer caso de infección por SARS-CoV-2 en la octubre de 2019 en la provincia de Hubei.
• Hipótesis: Los infectados asintomáticos deberían ser el objetivo principal de las estrategias de búsqueda y aislamiento.
• 5 razones por las que la inmunidad de rebaño no es posible con SARS-CoV-2

2. Patogenia

• Los hitos más importantes de la investigación de la inmunología de Covid (ver imagen)
• Las variantes surafricana y brasileña infectan con más facilidad ratones no modificados lo que sugiere una mayor probabilidad de salto hacia otras especies y nuevos reservorios.

3. Clínica y complicaciones

• Descripción de la situación clínica y radiológica a los 4 meses de la hospitalización en pacientes Covid-19 (cuidado con los sesgos de este estudio)
• La presencia de SARS-CoV-2 en tejido miocárdico de pacientes que fallecen con Covid-19 es frecuente y se correlaciona con manifestaciones de daño cardíaco.

5. Tratamiento

• ¿Cómo tratar a los pacientes con Coivd-19? Un buen repaso a la historia del tratamiento de esta enfermedad
• La revisión sistemática de ensayos clínicos de la Cochrane identifica un beneficio de mortalidad a 28 días con tocilizumab.
• Algunos artículos sobre el papel de los anticuerpos monoclonales frente a SARS-CoV-2

6. Vacunas

• La EMA da luz verde de nuevo a la vacuna de Oxford / Astra Zeneca
• Las vacunas de mRNA parecen disminuir significativamente la probabilidad de infección asintomática (y por lo tanto la transmisión), incluso con una única dosis
• Menor inmunogenicidad de las vacunas en pacientes trasplantados
• Datos contradictorios en cuanto a la eficacia vacunal contra las variantes que preocupan. Por esto recomendamos un interesante artículo que discute sobre este aspecto (JAMA)

7. Medicina de crisis. Sociedad

• Es fundamental que el sistema sanitario sea lo suficientemente flexible como para incorporar lo que ha aprendido durante esta pandemia.
• Aumento de la demanda de cuidados intensivos en Madrid durante la primera ola.
• A pesar de un descenso significativo de tráfico en EE.UU. (-13%) el número absoluto de muertes en carretera en 2020 fue mayor (+8%): ¿por qué?
• El primer ministro de RU capitaliza el éxito de su estrategia de vacunación.
• Por qué la estrategia de vacunación en Europa funciona peor

Y la selección musical de la semana

1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

1.1. Variantes (V): V preocupantes (Variants of concern -VOC-). V en investigación (VUI). V de interés (VOI)

Consulta el resumen  de proantibioticos sobre nuevas variantes

Variante B.1.1.7 (variante británica)

• Case fatality risk of the SARS-CoV-2 variant of concern B.1.1.7 in England, 16 November to 5 February (Eurosurveillance) Esta estimación de la mortalidad en pacientes infectados por la variante B.1.1.7. y en pacientes infectados con otras vairantes, ajustando por edad y comorbilidad sugiere que este riesgo es mayor entre los infectados con una variante B.1.1.7 (OR 1.,3; IC 95%: 1,34–2,23; p < 0.0001)

1.2. Otros temas sobre epidemiología, transmisión y prevención

• Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study (The Lancet). Este es un estudio muy interesante que analiza el riesgo de reinfección por SARS-CoV-2 en la segunda ola en los daneses que tuvieron una PCR de SARS-CoV-2 positiva en la primera ola y lo comparan con el riesgo de aquellos que tuvieron PCR negativa en ese período. Los autores estiman que la protección de una primera infección es del 80,5% (IC 95% 75,4–84,5%), bajando hasta el 47,1% (IC 95% 24,7–62,8) en los mayores de 65 años.
• Timing the SARS-CoV-2 index case in Hubei province (Science). Este estudio, que combina la inferencia retrospectiva con simulaciones sobre la transmisión de SARS-CoV-2, sitúa los primeros casos en humanos en la provincia de Hubei en octubre de 2019.

• SARS-CoV-2 transmission without symptoms (Science) En esta carta se defiende la impotancia de identificar y controlar la transmisión desde pacientes asintomáticos para acabar con la epidemia de SARS-CoV-2.

• Five reasons why COVID herd immunity is probably impossible (Nature) Las cinco razones que hacen incierta la posibilidad de inmunidad de rebaño con SARS-CoV-3 son: a) Se desconoce si las vacunas son capaces de prevenir la transmisión b) La distribución de vacunas es muy desigual c) Las nuevas variantes pueden cambiar la ecuación del nivel de necesario para la inmunidad de rebaño d) La inmunidad lograda puede no ser permanente y e) La vacuna puede influir en el comportamiento llevando a los individuos a asumir mayores riesgos. 

2. Patogenia. Fisiopatología

• The first 12 months of COVID-19: a timeline of immunological insights (Nature). Tres grandes espadas de la inmunología del Covid resumen los principales descubrimientos sobre esta materia que se resumen en la figura a continuación.

• The B1.351 and P.1 variants extend SARS-CoV-2 host range to mice (bioRxiv). En este estudio experimental publicado en preprint se logra infectar a ratones de laboratorio no modificados con dos de las variantes de SARS-CoV-2 (B1.351 y P.1), algo que no ocurría con la variante original lo que sugiere un aumento de transmisibilidad interespecie. Los autores explican este aumento de transmisibilidad interespecie porque los cambios en la proteina S de las variantes facilita la unión al receptor ECA del ratón. Si esta noticia se confirma se abre la puerta a la existencia de nuevos reservorios no humanos desde los que el virus puede evolucionar de manera independiente. Lo acompañamos con el hilo explicatorio de una de sus autoras.

3. Clínica. Complicaciones

• Four-Month Clinical Status of a Cohort of Patients After Hospitalization for COVID-19 (JAMA). Entre cerca de 500 pacientes hospitalizados por Covid, la persistencia de síntomas a los 4 meses del episodio, fundamentalmente astenia (31%), síntomas cognitivos (21%) y disnea (16%) fue frecuente. El 63% de los pacientes evaluados en la consulta persistía con algún tipo de anomralidad en el TC, fundamentalmente patrón en vidrio deslustrado. Se observó algún signo de fibrosis en el TC en aproximadamente el 19% de los pacientes en los que se realizó TC. Este estudio, realizado en un hospital de París puede sobre estimar la frecuencia de síntomas / hallazgos radiológicos en esta población pues solo incluyó al 57% de los 834 pacientes elegibles y porque el TC se realizó sólo en una fracción de los pacientes incluidos. El artículo se acompaña de este editorial: Outcomes for Patients Following Hospitalization for COVID-19 (JAMA). 

• Association of Acute Symptoms of COVID-19 and Symptoms of Depression in Adults (JAMA Network Open). Entre más de 3900 individuos con historia de infección por SARS-CoV-2 identificados a través de una encuesta online, la frecuencia de síntomas moderados o graves de infección fue alta (52,4%). La frecuencia fue mayor en varones y entre aquellos que tuvieron un cuadro más sintomático.

• Factors associated with myocardial SARS-CoV-2 infection, myocarditis, and cardiac inflammation in patients with COVID-19 (Modern Pathology). Estudio anatomopatológico (necropsia), microbiológico (biología molecular) y de correlación clínica (miocarditis, alteración del ritmo cardíaco) en 41 pacientes consecutivos que fallecieron por Covid19 y se realizó necropsia. Se objetivó la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en 30/41 pacientes, incluidos los 4 con miocarditis. Ninguno de los pacientes en los que no se identificó virus tenía miocarditis. La presencia de ARN de SARS-CoV-2 en tejido miocárdico se asocicó a más cambios bioquímicos (troponina) y electrocardiográficos. La densidad de células infectadas por SARS-CoV-2 en tejido miocárdico era baja y fundamentalmente a expensas de células del sistema inmune por lo que no se puede saber si el corazón estaba infectado o el virus estaba solo en las células inmunes circulantes. La proporción de células infectadas por SARS-CoV-2 fue significativamente más baja en pacientes que habían recibido esteroides. El artículo an continuación, analiza esta publicación: Many people who die of COVID-19 have the virus in their hearts (Science)

4. Diagnóstico. Virología

• Longitudinal assessment of diagnostic test performance over the course of acute SARS-CoV-2 infection (medXriv). Estudio publicado en preprint, que evalúa cuál es la sensibilidad de la RT-PCR en frotis nasal, saliva y una prueba de deteccíon antigénica (Quidel Sofia) en pacientes con infección por SARS-CoV-2 asintomáticos o paucisintomáticos. El estudio se realiza en el contexto de un programa de cribado sistemático en la Universidad de Illinois (Urbana) donde alumnos y personal de la Universidad envía saliva para PCR cada 2-4 días. En este estudio se incluyeron los pacientes que resultaron positivos en la PCR de saliva, así como sus contactos a los que se realizó de forma seriada PCR nasofaríngea, de saliva y una prueba de detección de antígenos. Se estimí la sensibilidad de esta prueba utilizando como gold estándar de sensibilidad el cultivo viral. Los resultados se pueden apreciar en la siguiente tabla pero básicamente la sensibilidad de la RT-PCR nasal fue mayor que la del antígeno para minimizar el tiempo hasta la detección de pacientes contagiosos, pero el retraso podría minimizarse con determinaciones seriadas (cada 48h) en las que el test antigénico tiene un sensibilidad >94%.

5. Tratamiento y profilaxis

• How do you treat coronavirus? Here are physicians’ best strategies (Science). Buen repaso a la historia del tratamiento de Covid-19 a lo largo de este último año, señalando las limitaciones que nos seguimos encontrando.

• Interleukin-6 blocking agents for treating COVID-19: a living systematic review (Review) Revisión sistemática de la Cochrane que incluye más de 7.000 pacientes reclutados en ensayos clínicos con tocilizumab y sarilumab. Tocilizumab se asocia con alta certidumbre a una disminución significativa de mortalidad cruda a 28 días (RR 0.89, 95% CI 0.82 to 0.97), estimándose este descenso en 32 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados. Probablmente tocilizumab resulte en una menor probabilidad de eventos adversos graves que el estándar de tratamiento o el placebo ((RR 0.89, 95% CI 0.75 to 1.06).

• COVID antibody treatments show promise for preventing severe disease (Nature). En este breve comentario se resume el potencial de los anticuerpos monoclonales para prevenir la progresión de pacientes de alto riesgo con infección por SARS-CoV-2.

• Eli Lilly’s Covid-19 drug bamlanivimab is no longer distributed in 3 states because of a variant, Woodcock says (Enpoints News) Uno de los problemas con estas combinaciones de anticuerpos monoclonales es que las mutaciones que incorporan las variantes pueden comprometer su eficacia. Este es el motivo aparente por el que el Gobierno de EE.UU. deja de distribuir el anticuerpo monoclonal de Eli Lilly’s (bamlnivimab) en los estados de California, Arizona y Nevada, ante la elevada prevalencia de la variante “California”  que contiene la sustitución  L452R en los linajes B.1.429/B.1.427 (también denominados. 20C/CAL.20C).

• Mavrilimumab in patients with severe COVID-19 pneumonia and systemic hyperinflammation (MASH-COVID): an investigator initiated, multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial (The Lancet Rheumatol). Este pequeño ensayo clínico aleatorizado, doble ciego no muestra un efecto beneficioso del uso de mavrilimumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de GM-CSF en el pronóstico de neumonía Covid con hiperinflamación. Sin embargo, aunque sin significación estadística, todos los outcomes resultaron numéricamente favorables al brazo de tratamiento lo que podría hacer necesario el desarrollo de ensayos con un mayor número de pacientes.

6. Vacunas

Vacuna	Mecanismo	Eficacia(enfermedad)	Eficacia(enfermedad grave)	Eficacia (infección)	Eficacia(variantes)
Pfizer/ BioNTech(2 dosis:+21d)	mRNA	95%	Sí	Esperable¿?	B.1.1.7: mantiene capacidad neutralizanteB.1351: disminuye capacidad neutralizante ¿significado?
Moderna(2 dosis:+28d)	mRNA	95%	Sí	Esperable¿datos?	B.1.1.7: mantiene capacidad neutralizanrteB.1351: disminuye capacidad neutralizante ¿significado?
AstraZ/ Oxford(dosis única / dos dosis)	Adenovirus	70.4%2 dosis: 62%1 dosis: 90%	Probable: 10 casos placebo vs 0 vacuna (insuficiente poder estadístico por pocos casos graves en la muestra)	Esperable ¿?	B.1.1.7: esperable
Novavax(¿2 dosis :+21d?)	Proteina	89%	Probable (insuficiente poder estadístico por pocos casos graves en la muestra)	Esperable ¿?	B.1.1.7 (UK): Sí (similar)B.1.351 (SA): Sí (50%)
Johnson & Johnson(dosis única)	Adenovirus	Global: 66%US: 72%LatAm: 66%SA: 57%	28d: 85%49d: 100%Muerte 28d: 0%	Esperable ¿?	B.1.1.7 (UK): ¿? (esperable)B.1.351 (SA): Sí (57%)
Sputnik V(GAM-COVID-Vac)(2 dosis:+21d)	Recombinante basada en adenovirus(r-Ad)	91,6%>60a: 91,8%	100%Sputnik V: 0 casosPlacebo: 20 casos	Esperable¿?	¿?

• Europe’s Drug Regulator Says AstraZeneca Vaccine Is Safe (The New York Times) Noticia que recoge el anuncio de la EMA realizado el 18 de marzo afirmando la seguridad de la vacuna de Oxford / Astra-Zeneca.

• Impact of the COVID-19 Vaccine on Asymptomatic Infection Among Patients Undergoing Pre-Procedural COVID-19 Molecular Screening (Clinical Infectious Diseases). Para evaluar el impacto de la vacuna en la prevención de infección asintomática, estos investigadores midieron el riesgo de tener una PCR + entre individuos asintomáticos que se habían realizado una PCR como parte de un screening pre-procedimiento (endoscopia, cirugía…) comparando individuos que habían recibido al menos una dosis de vacuna con aquellos que no habían recibido ninguna y comprobaron que en los primeros el riesgo fue de 1,4% (42/3006) y en los segundos 3,2% (1.436/45.327). Estos datos sugieren de manera bastante clara la eficacia de las vacunas de mRNA en prevenir infecciones asintomáticas.

• Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients (JAMA). A una media de 20 días tras la primera dosis de una vacuna mRNA, tan solo el 17% de 436 receptores de donante de órgano sólido tenía anticuerpos detectables frente a la proteína S lo que sugiere la importancia de completar el régimen vacunal en un grupo tan sensible como este. 

• Multiple SARS-CoV-2 variants escape neutralization by vaccine-induced humoral immunity (Cell). Este estudio de la capacidad neutralizante del suero de 99 pacientes receptores de vacunas mRNA (1 o dos dosis) frente a 10 pseudovirus con proteínas S correspondientes a las principales mutaciones ha observado disminuciones significativas de esta capacidad de neutralización.

• Efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant (NEJM). En esta publicación del ensayo clínico de la vacuna de Oxford / Astra-Zeneca con 2026 individuos en Suráfrica, la eficacia de esta vacuna para prevenir infección sintomática por SARS-CoV-2 no fue significativa (probabilidad de infección con vacuna 2,5%; vs 3,2% con placebo). Es necesario tener en cuenta que aproximadamente el 90% de las infecciones en total fueron causadas por la variante B.1351. y que cuando el análisis se restringió a las infecciones por esta variante la eficacia estimada de la vacuna fue del 10% (IC95% −76,8 a 54.8%). La capacidad neutralizante del suero fue significativamente inferior para la vairante B.1351 que para la variante D614G.

• Infection and vaccine-induced antibody binding and neutralization of the B.1.351 SARS-CoV-2 variant (Cell) A diferencia de los dos estudios anteriores en éste, se observa una disminución de 3 veces la concentración / capacidad neutralizante del suero de pacientes convalecientes de una infección por SARS-CoV-2 o vacunados con Moderna pero que no se asoció a una pérdida de la capacidad de neutralización de esta variante, sugiriendo que la inmunidad natural /vacunal mantiene su capacidad de protección frente a esta variante.

• COVID-19 Vaccines vs Variants—Determining How Much Immunity Is Enough (JAMA) Interesante artículo que recoge de una manera bien estructurada las opiniones de algunos de los principales expertos mundiales sobre las preguntas claves en cuanto a la eficacia esperable de las vacunas disponibles frente a las diferentes variantes de SARS-CoV-2.

7. Profesión. Sociedad

7.1. Medicina de catástrofe

• Developing Learning Health Systems to Navigate the COVID-19 Pandemic (Harvard Medical School) Covid-19 ha puesto a prueba los sistemas sanitarios de medio mundo que han tenido que adaptarse planteando una rango amplio de soluciones. En este artículo el Dr. Friedman, co-responsable del programa de mejora de calidad, seguridad y liderazgo de la HMS analiza cómo consolidar los cambios positivos experimentados y la importancia de mantener una filosofía de adaptación- (aprendizaje)-implementación (consolidación) en un ciclo virtuoso.

• Critical Care Requirements Under Uncontrolled Transmission of SARS-CoV-2 (American Journal of Public Health). Intersante publicaciónsobre el aumento de demanda de servicios sanitarios en Madrid en la primera ola que se acompaña de un interesante hilo de Miguel Hernán, uno de los autores que reflexiona y sobre el impacto esperable de la estrategia de vacunación en la fase en la que nos encontramos y de la importancia de mantener las medidas de prevención

7.2. Otros en profesión y sociedad

• The Emptier Roads of 2020 Were More Lethal (Bloomberg). Según datos provisionales de las autoridades de tráfico de EE.UU., a pesar de que el número de vehículos-distancia total recorrida por los los automovlistas americanos disminuyó un 13% en 2020respecto a 2019, el número de muertos aumentó un 8%, lo que supone un aumento de la letalidad del 24%, que expertos atribuyen a una conducción más imprudente / arriesgada en el contexto de carreteras con menos circulación. 

• Boris Johnson recibe la vacuna de AstraZeneca para ahuyentar el miedo (La Vanguardia)

• Boris Johnson’s Vaccine Miracle (The New Yorker). Este artículo analiza desde una perspectiva político-social el éxito de la campaña de vacunación británica y el rédito que está teniendo para su primer ministro.

• Where Europe Went Wrong in Its Vaccine Rollout, and Why (The New York Times) En contraposición al artículo anterior, este que analiza las razones detrás de la lentitud en la vacunación en la UE, en comparación con EE.UU. y RU. El periodista sugiere que ha habido un cambio de roles y que mientras el Gobierno de EE.UU. ha intervenido más directamente en las negociaciones con las compañías, la UE ha sido más conservadora, perdiendo un tiempo muy vailoso.

Y la canción de esta semana es “Walk on the Wild side” de Lou Reed, que contiene un fantástico solo de saxo y que está en la lista “Memories” de nuestra actividad Compartiendo música en tiempos de Covid. Desde HCUZ con cuidados.