Recopilación de artículos y noticias Covid-19 #HCUZ. Semana 5 (25E-31E)

A continuación tenéis la recopilación de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). ¿Qué vais a encontrar?:

• Nuevas variantes: Tabla actualizada de las principales variantes y descripción y posibles explicaciones para el caso Manaus. ¿Qué creen los verdaderos expertos sobre la importancia de las nuevas variantes?
• Patogenia: Análisis del caso de un paciente con una infección crónica recurrente-remitente durante 8 meses. La inmunidad celular ataca múltiples epítopos de SARS-CoV-2, lo que es de cierta ayuda frente a las variantes.
• Clínica:  Las embarazadas tienen mayor riesgo de desarrollar formas graves de Covid-19. Un estudio muestra una adecuada transferencia materno-fetal de anticuerpos frente a SARS-CpV-2, lo que sugiere un potencial efecto beneficioso sobre el feto / recién nacido de la vacunación maternal.
• Diagnóstico / virología: Duración de la eliminación de virus «viable» en pacientes con Covid-19 (los límites establecidos hasta ahora se mantienen).
• Tratamiento: Hay mucha cosa. Traemos los datos de COLCORONA y los contextualizamos. Parece que la anticoagulación terapéutica en paciente no crítico puede ser útil (traemos los datos, no publicados). Un ensayo clínico con anakinra no observa beneficio. Resumen del papel de anticuerpos monoclonales en el tratamiento de Covid-19 en un editorial muy interesante.
• Vacunas: Añadimos tabla resumen con las vacunas que ya tienen datos de sus ensayos de fase 3 y traemos las notas de prensa y reacciones a los datos de los ensayos de las vacunas de Novavax y de Johnson & Johnson, que en general son buenas noticias. También recopilamos información sobre la efectividad de la vacuna en Israel, que es motivo de esperanza.
• Sociedad y Medicina de crisis: Reino Unido y Portugal siguen sufriendo
• y cómo no…nuestra recomendación musical de la semana.

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1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

1.1. Variantes preocupantes. Variants of concern 

• En el siguiente tweetorial de 32 puntadas, @florian_krammer resumen la información más relevante sobre las principales variantes de SARS-CoV-2 y lo que se conoce sobre las implicaciones sobre la eficacia vacunal.

• The New Virus Variants Make the Next 6 Weeks Crucial (The New York Times). Una buena aproximación a los problemas asociados con las nuevas variantes que el periodista Ezra Klein plantea en un momento en el que parece que EE.UU. está saliendo del tunel de su tercera ola. La hace de una manera muy interesante: presentando una pregunta muy concreta a diferentes expertos. ¿Qué haría Ud. si supiera que dentro de 6 semanas el SARS-CoV-2 va a ser un 50% más transmisible? El primer riesgo es caer en un excesivo optimismo (relajar en exceso las restricciones) justo en un momento en que estas nuevas variantes están expandiéndose. Michael Mina, uno de los expertos consultados, claramente está a favor de potenciar los tests domiciliarios. Estos expertos también consideran importante potenciar la estrategia de secuenciación de genomas. Finalmente acelerar al máximo la vacunación. 

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Linaje B.1.1.28 (variante brasileña)

• Resurgence of COVID-19 in Manaus, Brazil, despite high seroprevalence (The Lancet). En este interesante artículo se intenta explicar el fenómeno Manaus, que consiste en una segunda ola muy intensa a pesar de una seroprevalencia elevada (aprox 70%), que en principio estaría por encima del umbral de inmunidad de rebaño esperado para un R0. Los autores explican el fenómeno Manaus mediante 4 razones que no son mutuamente excluyentes: 1. La seroprevalencia de partida estaba sobreestimada. 2. Debilitamiento (waning) de la inmunidad dado el tiempo transcurrido desde la primera ola. 3. La circulación de algunos linajes en la zona de Manaus P1. y P2. contienen la mutación E484K más proclive al escape antigénico (inmune). 4. Mayor transmisibilidad de los linajes circulantes.

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1.2. Otros temas sobre epidemiología, transmisión y prevención

• Covid-19 FAQ (Royal Statistical Society). Interesante recurso sobre indicadores epidemiológicos y estimaciones de riesgo.

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• The proportion of SARS CoV-2 infections that are asymptomatic (Annals of Internal Medicine) Revisión sobre la transmisión y la seroprevalencia en pacientes asintomáticos infectados por el SARS CoV-2. Según observan, alrededor de un tercio de los pacientes con SARS CoV-2 son asintomáticos y un 75% de los asintomáticos al momento del diagnóstico no desarrollarán síntomas.

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2. Patogenia. Fisiopatología

• The longest persistence of viable SARS-CoV-2 with recurrence of viremia and relapsing symptomatic COVID-19 in an immunocompromised patient – a case study (MedRxiv). Estos investigadores italianos describen el caso de un paciente con linfoma que mantuvo PCR con Ct bajo (<22) y cultivo viral positivo durante 9 meses de una forma intermitente en la que parece la infección más prolongada documentada hasta la fecha.

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• Comprehensive analysis of T cell immunodominance and immunoprevalence of SARS-CoV-2 epitopes in COVID-19 cases (Cell) Se estudiaron la respuesta T específica de epítopo en muestras de 99 pacientes que habían sido tenido Covid-19. Se observó que el repertorio de epítopos implicados fue muy variado, lo que es una buena noticia porque supone un mecanismo adicional para prevenir el escape inmune por parte de las nuevas variantes.

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• Global absence and targeting of protective immune states in severe COVID-19 (Nature)

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3. Clínica. Complicaciones

• Disease Severity, Pregnancy Outcomes and Maternal Deaths among Pregnant Patients with SARS-CoV-2 Infection in Washington State (American Journal of Obstetrics and Gynecology). En este trabajo realizado en 35 maternidades del estado de Washington se observó que la letalidad de la infección por SARS-CoV-2 en emabarazadas con Covid-19 (3/240) fue 13,6 veces superior (IC95% 2,7-43,6) a la de personas de la misma edad y que el riesgo de hospitalización fue 3,5 veces superior (10% vs 2,8%). 

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• Assessment of Maternal and Neonatal Cord Blood SARS-CoV-2 Antibodies and Placental Transfer Ratios (JAMA Pediatrics). Conocer la dinámica de la respuesta inmune de las pacientes embarazadas y la transferencia transplacetanria de anticuerpos puede ayudar a entender beneficios adicionales de la vacuna en esta población. En este estudio que incluyó de determinación de anticuerpos en 1471 pares de muestras de sangre materna / sanfre de cordón se observó que en 83/1471 (6%) había IgG/M frente a la proteina S de SARS-CoV-2 en el momento del parto al igual que en 72/83 (87%) de los neonatos (sangre de cordón). 5/11 recién nacidos sin anticuerpos de sangre de cordón tenían madre sin IgG o con títulos muy bajos de IgG. Este estudio sugiere que existe transferencia maternofetal de IgG lo que podría implicar la utilidad de la vacunación en embarazadas para los neonatos. Si bien son buenas noticias son hallazgos distintos a los observados aquí.

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• With All Eyes on Covid-19, Drug-Resistant Infections Crept In (New York Times). Esta pieza del NYT refleja el impacto de Covid-19 en el problema de la resistencia antimicrobiana. Una pandemia alimentando otra pandemia.

 

• Outcomes of COVID-19 Among Hospitalized Health Care Workers in North America (JAMA Network Open). En este estudio de cohortes el pronóstico (ajustado por otros factores de riesgo) de los profesionales sanitarios hospitalizados por Covid-19 no fue peor que el de la población general, siendo el riesgo de ingreso en UCI menor.

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4. Diagnóstico. Virología

• Duration of Culturable SARS-CoV-2 in Hospitalized Patients with Covid-19 (NEJM). Otro artículo que ayuda a orientar los periodos de aislamientos para pacientes con Covid-19 y estimar el riesgo de transmisión secundaria entre contactos cercanos. En el artículo, que estudia 21 pacientes con Covid-19 hospitalizados en un centro de Seúl se observó que la mediana desde el inicio de los síntomas hasta la eliminación viral en cultivo de SARS-CoV-2 de 7 días, mientras que la mediana de duración de PCR positiva fue de 34 días. El último cultivo viral positivo fue 12 días después del inicio de los síntomas. El cultivo viral fue positivo sólo en muestras con un valor de Ct < 28,4. 

5. Tratamiento y profilaxis

• Effect of anakinra versus usual care in adults in hospital with COVID-19 and mild-to-moderate pneumonia (CORIMUNO-ANA-1): a randomised controlled trial (The Lancet Respiratory Medicine). En este ensayo clínico aleatorizado no enmascarado con 116 pacientes con neumonía moderada por Covid-19 (necesidad de oxigenoterapia de al menos 3 lpm pero sin VMNI ni OAF / Clase 5 de la OMS). El ensayo fue suspendido anticipadamente por el Comité de Seguridad ante la ausencia de beneficio. La variable primaria (muerte o necesidad de soporte ventilatorio invasivo a los 14 días) fue alcanzada por el 47% de los pacientes con anakinra y el 51% de los pacientes en el brazo de control.

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• Presentación de los resultados del ensayo ATTACC / REMAP-CAP / ACTIV-4 sobre anticoagulación en paicentes Covid-19. Los resultados de este ensayo sugieren que la anticoagulación a dosis terapéuticas en casos moderados/graves (pero no críticamente enfermos) es beneficiosa en disminuir el número de días de soporte intensivo necesario en los primeros 21 días tras la aleatorización. 

• Efficacy of Colchicine in Non-Hospitalized Patients with COVID-19 (MedRxiv). Este es el preprint del ensayo COLCORONA que presentamos la semana pasada como nota de prensa. Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Pacientes: 4488 adultos > 40 años con Covid-19 no hospitalizados (en 4159 de ellos Covid estaba confirmada microbiológicamente) con al menos un factor de riesgo de mala evolución (edad > 70 años, DM, Obesidad, HTA mal controlada, cardiopatía isquémica, fiebre o disnea). Intervención: Colchicina: 0,5 mg cada 12h durante 3 días, seguidos de 0,5 mg/24h durante 30 días. Control: Placebo. Outcomes: La variable principal fue la variable combinada muerte u hospitalización en los 30 días siguientes a la aleatorización. La variable principal se alcanzó en 4,6% (colchicina) y 6% (placebo) de los pacientes que tenían PCR confirmada. OR 0.75 (IC95%, 0.57 to 0.99). Este efecto se logró a expensas de reducir las hospitalizaciones. El número de neumonías también fue más bajo entre los que recibieron colchicina: 2,9% vs 4,1% (p=0.02). Este ensayo muestra beneficio del uso de colchicina en pacientes con COVID no hospitalizados pero que tienen riesgo de evolucionar desfavorablemente. Aunque la disminución del riesgo relativo es considerable, el NNT es de 70. Antes de empezar a usar colchicina de forma generalizada en pacientes Covid-19 no graves con factores de riesgo de mala evolución hay que tener en cuenta que colchicina es un fármaco con un estrecho margen terapéutico, especialmente importante en pacientes con insuficiencia renal y que tiene un número considerable de interacciones.

• The angiotensin type 2 receptor agonist C21 restores respiratory function in COVID19 – a double-blind, randomized, placebo-controlled Phase 2 trial (medRxiv). Ensayo clínico aleatorizado de fase 2 con C21, agonista oral del receptor ECA (ACE), durantre 7 días. Se incluyeron 106 pacientes con Covid-19 hospitalizados (51 recibieron C21). Entre los pacientes que recibieron el fármaco experimental la probabilidad de continuar con oxigenoterapia suplementaria el día 14 fue un 90% menor.

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• Monoclonal Antibodies to Disrupt Progression of Early Covid-19 Infection (NEJM). Editorial con todo lo que necesitas saber sobre anticuerpos monoclonales pero temías preguntar. En él se presenta de manera muy sucinta los principales ensayos clínicos con anticuerpos monoclonales publicados hasta la fecha. Su utilidad probada es la de prevenir la progresión en pacientes leves. Se plantea su uso también como profilaxis pero todavía no hay información disponible. 

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• En este hilo @JoseMJG_  hace un fácil y didáctico resumen sobre los anticuerpos monoclonales.

 

6. Vacunas

 

• Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Phase 3 Trial (Novavax). Novavax anuncia la eficacia de su vacuna en un ensayo clínico de Fase 3. A continuación, recordamos cómo funciona esta vacuna y después iincluimos un par de análisis/reacciones a este estudio.

 

• How the Novavax Vaccine Works (The New York Times). Novavax modificó el gen de la proteína S y lo introdujo a través de un vector viral (baculuvirus) en células de un insecto para su “fabricación”, de forma similar a lo que se hace con otras vacunas (p. ej. virus del papiloma humano). Las proteínas producidas se incluyen en una nanopartícula de estructura similar a SARS-CoV-2 con un adyuvante (Matrix-M1), que una vez inyectada funciona como el resto de vacunas.

• En este hilo (15 puntadas), @profshanecrotty da su opinión (favorable) sobre esta vacuna.

• En este deca-hilo Florian Krammer (florian_krammer), uno de los inmunólogos más reputados en este tema, y autor de otros hilos míticos analiza de manera sucinta el significado de los resultados preliminares del ensayo de la vacuna de Novavax. Resumen: es optimista.

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• La información disponible de la vacuna de Johnson & Johnson, también a través de nota de prensa es menos “granular” y detallada que la de Novavax. Muestra cifras de eficacia frente a infección clínica que varían significativamente en función del entorno, entre el 72% (USA) y el 57% (SA). Parece que esta vacuna que se ha probado en dosis única es muy eficaz previniendo los casos graves. En general son buenas noticias. A continuación la perspectiva e @profshanecrotty en un hilo de 15 puntadas.

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6.1. Estrategia vacunal: “First doses first” vs “Stick to the plan”

• Accelerate COVID-19 Vaccine Rollout by Delaying the Second Dose of mRNA Vaccines (Clinical Infectious Diseases). En esta carta al director, el vacunólogo Stanley Plotkin defiende, con datos, la ventaja de aumentar la proporción de individuos que acceden a la pimera dosis de la vacuna, a costa de sacrificar la segunda dosis.

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6.2. Otros temas vacunas

• Israel’s Early Vaccine Data Offers Hope (The New York Times). Estudios de la efectividad de la vacuna en la población israelí vacunada con Pfizer/BioNTech oscila entre ⅓ y ⅔ tras la primera dosis y más del 90% tras haber completado la vacunación. El artículo más detallado hasta la fecha (preprint) y se refiere a la eficacia tras la primara dosis es este: The effectiveness of the first dose of BNT162 b 2 vaccine in reducing SARS-CoV-2 infection 13-24 days after immunization: real-world evidence (MedRxiv)

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• Sanofi to Make Millions of BioNTech-Pfizer Vaccine Doses (Bloomberg).Sanofi va a brindar acceso a BioNTech a una de sus fábricas en Alemania para acelarar la producción de su vacuna.

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• Merck ends COVID vaccine program, cites inferior immune responses (Reuters) La compañía Merck abandona la investigación en vacunas tras los resultados obtenidos en los primeros ensayos clínicos, donde observaron una menor respuesta inmunitaria que en el resto de vacunas existentes actualmente así como en pacientes que ya habían superado la COVID-19 .

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• SARS-CoV-2 Vaccines and the Growing Threat of Viral Variants (JAMA) Interesante artículo que resume la amenaza de las nuevas variantes y las vacunas. Además de hacer un breve resumen sobre las principales variantes propone 6 medidas: 1) Caracterizar las cepas de infecciones en pacientes vacunados 2) Disponer de un sistema de vigilancia de la aparición de nuevas variantes 3) Crear un repositorio de muestras de suero de pacientes vacunados para evaluar su capacidad neutralizante frente a nuevas variantes 4) Limitar la expansión de las nuevsa variantes, fundamentalmente la N501Y.V2 (sudafricana) y la P.1 (brasileña) 5) Rediseñar las vacunas mRNA y las basadas en vectores de adenovirus para adaptarse a la nueva variante 6) Aplicar las medidas de prevención que sabemos que funcionan.

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7. Profesión. Sociedad

7.1. Medicina de catástrofe

• COVID-19: Harrowing reality of a coronavirus ward – where exhausted medics fight to keep patients alive and some don’t make it (Sky News). Reportaje de este medio en las entrañas de un sistema sanitario (NHS) asolado por el Covid. Atiende tanto la perspectiva de los pacientes como de los profesionales. Atención al video

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• Portugal, saturado, sopesa enviar pacientes de coronavirus a otros países (El Confidencial). La situación de Portugal es francamente mala. Covid-19. Para muestra esto, Covid-19. Três doentes em cuidados intensivos transferidos hoje de Lisboa para a Madeira (RTP.com): traslado de enfermos de Lisboa a Madeira por saturación de los hospitales de la capital portuguesa.

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• Elective, but not optional: Orthopedic patients eagerly await surgeries delayed by Covid-19 (STAT). Este artículo describe el impacto indirecto de Covid-19 en otras patologías, concretamente en las quirúrgicas no urgentes. Desde la perspectiva de los EE.UU., pero muy ilustrativa.

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• David Oliver: Covid shows the need for transparency in prioritising acute care (BMJ). Interesante debate que abre David Oliver sobre la decisión de ingresar en UCI o no a un paciente en situación de colapso hospitalario. Es una decisión éticamente compleja que, según propone, debería ser debatida públicamente y establecer guías y herramientas para la toma de estas decisiones y no dejarlo únicamente al criterio del equipo médico del día. No obstante, no considera que la sociedad esté preparada todavía para un debate de estas características.

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Esta semana escogemos «Highway to Hell» de AC/DC, que está incluida en nuestra lista «HardCovid«, que trabajamos aquí. Que acabéis bien al semana y que la empecéis mejor.

 

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