Revisión bibliográfica (Journal Watch) COVID-19 HCUZ (14-D a 20-D)

Aquí va la selección de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). Encontraréis:

• Información sobre la variante británica emergente (linaje B.1.1.7)
• Reinfecciones: un caso ilustrativo y estimación de la frecuencia de este fenómeno (spoiler: es baja)
• La inmunidad humoral (potencia neutralizante de los anticuerpos) se asocia con protección frente a formas graves de infección.
• Guías NICE de Covid prolongado y algunas críticas a las mismas
• ¿Hemos encontrado la explicación a las PCRs prolongadas en algunos pacientes Covid?
• EMPACTA (Ensayo clínico aleatorizado con tocilizumab)
• La aprobación de la vacuna de Moderna y los datos que hay detrás de ella.

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1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

 

Nueva variante de SARS-CoV-2 identificada en Reino Unido

• Preliminary genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in the UK defined by a novel set of spike mutations (virological.org). Publicación informal en un blog de virología, que explica las características del linaje B.1.1.7 de SARS-CoV-2, emergente en Reino Unido, que se caracteriza por la presencia de 3 mutaciones en la región de la espícula frente a la que están dirigidas las vacunas mRNA: a) Mutación N501Y que afecta a una zona clave del dominio RBD y que ha demostrado aumento de afinidad por receptores ACE tanto en modelos murinos como en seres humanos b) Delección 69-70del en la zona de la espícula y c) Mutación P681H, en una zona funcionalmente relevante de la proteínas S (furin cleavage site). Los primeros genomas de este linaje fueron identificados en Inglaterra el 20 y 21 de septiembre de 2020. A fecha de 15 de diciembre se han identificado 1623 genomas de este linaje, fundamentalmente en la zona de Londres (ver Figura). Los autores se preguntan por qué se habrá concentrado un número tan elevado de mutaciones en este linaje y formulan la hipótesis de que este acúmulo de cambios genéticos probabablemente surgió en un individuo con infección prolongada, sometido a algún tipo presión selectiva. Podría ser el caso de pacientes inmunodeprimidos que hubieran recibido tratamiento con plasma convaleciente o remdesivir.

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• Covid-19: New coronavirus variant is identified in UK (BMJ). Buen resumen de lo que sabemos y no sabemos de esta variante.

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• Análisis preliminar del ECDC del riesgo que puede suponer esta cepa y recomendaciones para poder comprender mejor las implicaciones derivadas de la misma. Además de mantener las medidas de prevención de una manera estricta, recomiendan que los laboratorios de Microbiología estén atentos a resultados en los que identifiquen problemas con las dianas de la proteína S. Recomienda a los Estados Miembros, que traten de analizar hasta qué punto esta cepa está presente en sus territorios y que vigilen con especial atención los casos de reinfección así como las infecciones de escape en individuos vacunados.

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• Reacciones a la nueva variante británica: Ha habido diversidad de reacciones ante la aparición de esta cepa emergente y a continuación destacamos algunas.

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• Este hilo de @Ewanbirney en twitter resume bastante bien lo que se sabe y lo que no se sabe de esta variante. Entre lo que no sabemos es si es más transmisible (algo que tampoco se puede descartar). Aparentemente no se ve peligrar de forma inmediata la eficacia de las vacunas mRNA dirigidas frente a la proteina S pero se secuenciarán los genomas de SARS-CoV-2 que infecten a individuos vacunados para tratar de identificar a qué linaje pertenecen los virus que se «escapan» a la vacuna (ver twit de @KrutikaKuppalli, que participa en ACIP y es asesora del CDC).

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Hilo del inmunólogo  @K_G_Andersen sugiere cautela, a pesar de la ausencia de evidencia sobre la importancia de estos cambios.

 

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• Infectivity of asymptomatic versus symptomatic COVID-19 (Lancet). Actualmente poca información está disponible sobre la infectividad y el significado epidemiológico de las personas con COVID19 asintomático. En este trabajo se estudiaron los contactos estrechos de un grupo de casos positivos. Se les realizó PCR y serología para COVID a todos ellos durante el periodo de cuarentena. Se observó que la incidencia de COVID entre los contactos estrechos de los pacientes sintomáticos fue 3.85 veces más alta que la de los contactos con pacientes asintomáticos (95% CI 2.06-7.19, p<0.0001). Esto sugiere que los pacientes asintomáticos son infecciosos pero podrían ser menos contagiosos que los sintomáticos. Es necesario más información para poder confirmar estos hallazgos.

 

• All-Cause Excess Mortality and COVID-19–Related Mortality Among US Adults Aged 25-44 Years, March-July 2020 (JAMA) El exceso de mortalidad durante la pandemia Covid-19, no afecta solo a los pacientes mayores sino que se observa también en individuos entre 25 y 44 años en este análisis realizado en EE.UU. Interesantemente, las muertes por Covid confirmado en este segmento de la población solo explican el 38% del exceso de muertes. Aunque el 62% no está explicado es probable que también estén explicadas, al menos en parte por esta enfermedad.

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• Household Transmission of SARS-CoV-2. A Systematic Review and Meta-analysis (JAMA Network Open). En este metanálisis de 54 estudios con 77.754 participantes se observó que la tasa de ataque de infección por SARS-CoV-2 en hogares fue del 16,6%. Esta tasa de ataque es superior a la del SARS-CoV-1 y a la del MERS pero es menor de la esperable si la transmisión aérea fuera el principal mecanismo implicado. Se observó que la tasa de ataque era superior cuando el caso índice era sintomático (vs asintomático) o adulto (en comparación con los niños). La transmisión entre cónyuges fue mayor que entre otros miembros de los hogares.

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• Face masks and COVID-19: don’t let perfect be the enemy of good (Eurosurveillance). Editorial que resume la evidencia sobre la eficacia de las mascarillas para evitar la transmisión de Covid. El último párrafo, que reproducimos aquí, merece la pena leerlo: “There are clear evidential gaps in the science of modes of COVID-19 transmission. Nevertheless, there is compelling evidence that masks can contribute to the control of COVID-19. Given that face masks are inexpensive in comparison to the other public health measures being used to control COVID-19, even a limited effect on transmission would justify their widespread use. In addition to recommending that people wear face masks in poorly ventilated, crowded settings or when community prevalence is high, some health authorities might even consider to recommend the practice in all settings when in company. The only caveat relates to potential diversion of scarce supplies for healthcare settings, in which case alternative forms of facial coverings that are made of appropriate materials should be considered”

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• Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection of a health care worker in a Belgian nosocomial outbreak despite primary neutralizing antibody response (CID). El título lo cuenta todo salvo…que el segundo episodio fue leve, que elevó rápidamente la concentración de IgG anti SARS-CoV-2 y que probablemente la profesional reinfectada contribuyó a la transmisión (generó casos secundarios).

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• Assessment of the risk of SARS-CoV-2 reinfection in an intense re-exposure setting (CID) Sobre una cohorte de 133.266 personas con infección confirmada por SARS-CoV-2 en Qatar, tan solo en 243 (0.18%) se observó una segunda PCR positiva más allá de los primeros 45 días tras el diagnóstico. En el 22% de ellos hubo buena evidencia altamente sugestiva de reinfección. Estos datos sugieren que la probabilidad de reinfección, por lo menos en los primeros meses es baja. No obstante, tendremos que tener en cuenta qué pasa con las nuevas variantes. 

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• Calling for pan-European commitment for rapid and sustained reduction in SARS-CoV-2 infections (The Lancet) Manifiesto de más de 300 científicos para tomar todas las medidas necesarias para a) lograr reducir la incidencia rápidamente cuanto esta es elvada y b) mantener a un nivel muy bajo transmisión una vez alcanzado. Parece obvio pero necesita ser recordado.

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2. Patogenia. Fisiopatología

• COVID-19 neutralizing antibodies predict disease severity and survival (Cell). En este trabajo se estudió la inmunidad humoral, así como otros parámetros para evaluar las respuesta inflamatoria / inmune, de 113 pacientes con Covid de diferente gravedad, así como de 1257 personas previamente a la llegada de SARS-CoV-2. Los autores observaron que la concentración anticuerpos neutralizantes frente al dominio RBD de la proteína de la espícula aumentan conforme aumenta la gravedad de la Covid y que sin embargo la potencia neutralizante (NT50/IgG) de estos anticuerpos se relacionó inversamente con la gravedad: cuanto mayor era la potencia neutralizante de los anti-RBD, menor era la gravedad del Covid desarrollado. Estos hallazgos sugieren (estudio observacional) la relevancia del papel de la inmunidad humoral en la presentación de la Covid.

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3. Clínica. Complicaciones

• Severe Covid-19 (NEJM) Revisión de la evidencia disponible en el manejo de pacientes con Covid-19 grave. Información sobre el manejo respiratorio, el resto de tratamiento de soporte y el farmacológico específico. Buen resumen.

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• COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19 (NICE). Esta semana, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha publicado guías clínicas sobre Covid prolongado. Introduce los términos Covid agudo ante la presencia de síntomas durante las primeras 4 semanas, Covid mantenido (ongoing) cuando los síntomas persisten entre 4 y 12 semanas, y síndrome post-Covid cuando persisten más allá de las 12 semanas, en ausencia de un diagnóstico alternativo. Aconseja sobre cómo se debe evaluar en estos pacientes, qué pruebas complementarias solicitar y sobre el abordaje terapéutico.

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• Long COVID guidelines need to reflect lived experience (The Lancet) Interesante crítica de médicos británicos, algunos de ellos diagnosticados de Covid-19 prolongado y miembros del grupo #longcovid, a las guías NICE recientemente publicadas. Las principales críticas son: 1)  a la terminología / etapas utilizadas para categorizar a los pacientes con síntomas tras la infección aguda, que consideran arbitrarios y poco fundados y 2) al excesivo peso concedido al componente psicológico de la enfermedad, que estos autores no consideran primario, y a la escasa caracterización orgánica y biológica de la enfermedad. Y reclaman un abordaje más “biológico” en la evaluación de estos pacientes así como el diseño e inclusión de pacientes con Covid prolongado en ensayos clínicos.

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• Epidemiological and cohort study finds no association between COVID-19 and Guillain-Barré syndrome (Brain) En Reino Unido no se observó un aumento del número de casos de síndrome de Guillain Barré durante los meses de marzo a mayo de 2020 en comparación con la serie histórica.

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• Renin–angiotensin system blockers and susceptibility to COVID-19: an  international, open science, cohort analysis (The Lancet Digital Health) En este análisis de una macro-cohorte de pacientes HTA en tratamiento farmacológico (IECA, ARA2, calcioantagonistas y tiazidas) no se observó asociación entre el tipo de fármaco utilizado en el tratamiento de la enfermedad y el riesgo de enfermar con Covid o de ser hospitalizado por esta enfermedad. Por este motivo, los autores recomiendan no interrumpir el tratamiento habitual de la HTA con motivo de la pandemia Covid-19.

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4. Diagnóstico. Virología.

• SARS-CoV-2 RNA reverse-transcribed and integrated into the human genome (bioRxiv) Cada vez es más frecuente encontrar pacientes en los que la PCR SARS-CoV-2 se mantiene positiva de forma prolongada en el tiempo, a pesar de que ya numerosos estudios muestran que estos pacientes no son infecciosos. En este artículo se describe cómo el ARN del SARS-CoV-2 podría integrarse en el genoma de las células infectadas, y transcribirse, proporcionando una posible explicación de la presencia de secuencias virales tiempo después de la infección. Lo hacen mediante un experimento in vitro en el que logran demostrar esta integración a partir de secuencias de nucleótidos LINE-1, residuales de infecciones por retrovirus humanos que llegan a constituir hasta el 17% de nuestro genoma y que desempeñarían la función de retrotranscriptasa dando lugar a la integración del SARS-CoV-2 en el genoma. 

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• The coronavirus may sometimes slip its genetic material into human chromosomes—but what does that mean? (Science). Esta pieza publicada en Science analiza el artículo anterior ofreciendo las reacciones de varios retrovirólogos, que van desde el escepticismo hasta el reconocimiento de este como un gran hallazgo científico. En cualquier caso no parece que este sea un fenómeno con relevancia clínica (patogenicidad) o epidemiológica (transmisibilidad) sino más bien un artefacto que puede explicar la duración prolongada de RT-PCR en algunos pacientes y dificultar la utilización de la duración de la positividad de la RT-PCR como marcador indirecta de respuesta al tratamiento en ensayos clínicos.  

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• Buyer beware: inflated claims of sensitivity for rapid COVID-19 tests (The Lancet) Los test antigénicos son rápidos, pero ¿son suficientemente sensibles o por lo menos tan sensibles como los anuncian sus fabricantes? Estos autores sugieren que la sensibilidad declarada está inflada y que el parámetro que debería utilizarse no es la sensibilidad sino la proporción de concordancia en la positividad (PPA) con la RT-PCR, que aunque es el gold estándar dista mucho de ser el test perfecto, por lo que también sería necesario conocer la (sensibilidad de) RT-PCR que se ha utilizado para la validación. También argumentan que el tamaño muestral legalmente exigido para lograr el marcado del test es muy pequeño (n=30). Los autores también muestran, y justifican, su criticismo ante el uso de esta prueba como cribado de pacientes asintomáticos.   

 

• Evaluation of the rapid antigen test Panbio COVID-19 in saliva and nasal swabs ina population-based point-of-care study (Journal of Infection). Interesante trabajo realizado por el Servicio de Microbiología y la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Elche.

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5. Tratamiento y profilaxis

• RECOVERY trial finds no benefit from azithromycin in patients hospitalised with COVID-19 (Recovery). El ensayo insignia británico ha anunciado la falta de eficacia de azitromicina en pacientes Covid-19 hospitalizados. La verdad es que el anuncio ha tardado más de lo esperado. Quedan por recibirse los datos de tocilizumab, plasma convaleciente, el cóctel de anticuerpos de Regeneron, colchicina y AAS, brazos que todavía siguen activos.  

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• Remdesivir Use in the Setting of Severe Renal Impairment: A Theoretical Concern or Real Risk? (CID) En una (pequeña) muestra de 20 pacientes con Covid y fallo renal grave que recibieron remdesivir no se objetivó una frecuencia / gravedad de efectos secundarios superior a la esperable. Con todas las limitaciones que tiene un tamaño muestral pequeño.

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• Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia (NEJM). Era una nota de prensa hasta que se publicó este jueves. Ensayo aleatorizado doble ciego en pacientes con Covid-19 confirmado y neumonía e hipoxemia. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la variable primaria del estudio, que era ventilación mecánica o muerte a favor de tocilizumab (12% vs 19.3%). No se observó ningún signo de beneficio de mortalidad (una de las variables secundarias). Hemos preparado esta entrada para analizarlo con más profundidad.

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6. Vacunas

• Moderna COVID-19 Vaccine. FDA Briefing Document (FDA) La información que ha servido de base a la aprobación de la vacuna de Moderna por la FDA.

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• Los datos más importantes del ensayo fase III la vacuna de Moderna resumidos en un hilo de twitter (@profshanecrotty). La fuente es la información compartida por la FDA. Este hilo de @JGPharmD también está muy bien

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• Hospitals Discover a Surprise in Their Vaccine Deliveries: Extra Doses (New York Times). Farmacéuticos de distintos hospitales de EE.UU. han observado que de los viales de la vacuna de Pfizer/BioNTech se puede obtener una 6ª dosis adicional (el número oficial de dosis por vial es 5). El artículo describe las reacciones a este descubrimiento, que son diversas.

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• Vaccination Is the Only Acceptable Path to Herd Immunity (Cell). Explicación muy clara sobre por qué la vacuna es la única vía factible para alcanzar la inmunidad de rebaño.

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• Resumen de las evidencias en torno a las vacunas Covid (European Medicine Agency)

 

7. Profesión. Sociedad

• “This Level of Death, It’s New”—Health Care Workers in Their Own Words (JAMA Health Forum). Recopilación de testimonios de profesionales sanitarios estadounidenses sobre la experiencia vivida durante la pandemia. A nivel profesional y personal.

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• Gathering for December Holidays? Follow This Checklist. (Elemental). La medida más eficaz es evitar las tradicionales reuniones, pero si tus familiares y allegados no hacen caso, hay que minimizar daños. Para algunas de estas medidas ya es tarde.

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Y para acompañar esta tostada de información una canción de nuestra lista «Chill» Covid-19 : «High Hopes», de Pink Floyd