Revisión bibliográfica (Journal Watch) COVID-19 HCUZ (28-D a 3-E)

Aquí va la selección de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). Encontraréis:

• La medicina de catástrofe ha vuelto (EE.UU. / RU): hospitales en modo catástrofe y revisión de estándares sanitarios en situación de crisis.
• Actualización sobre la variante B.1.1.7. Aunque todavía existe controversia sobre si es más transmisible o no (tema no resuelto), algunas nuevas modelizaciones apoyan esta tesis.
• Algunas claves (más bien preguntas) sobre el comportamiento de la pandemia en África.
• Hipótesis sobre la patogenia de las lesiones cerebrales en pacientes con Covid.
• Dificultades para definir un punto de corte para Ct. El concepto de ciclo en PCR para dummies.
• Debate sobre la estrategia vacunal: ¿vacunar a más personas con una dosis espaciando más la segunda o seguir al pie de la letra la pauta utilizada en los ensayos clínicos?
• Publicado el ensayo Fase III de la vacuna de Moderna: tenemos otra vacuna eficaz.
• Revisión sobre la seguridad de la vacuna de Covid-19 (alergia) con consejos prácticos sobre cómo abordar los posibles casos que surjan.
• Documento CDC sobre la implementación de la vacunación a profesionales sanitarios.
• Predicciones Covid-19 para este año
• Necesidad de poner en práctica las lecciones aprendidas
• …y una despedida musical.

1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

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1.1. Variante B.1.1.7 (202012/01)

• ¿Por qué el aumento del 50% de la transmisibilidad de esta variante (probable) es más peligroso que un aumento del 50% de la letalidad (improbable)?) En este hilo en twitter, @AdamJKucharski, un epidemiólogo (matemático de base) experto en modelización del Imperial College que es un “follow” básico de esta pandemia trata de explicar que el número de muertes esperables por un incremento de transmisibilidad como el que parece probable con esta variante es casi 8 veces superior al que ocurriría si la letalidad de la nueva variante se incrementara en un 50%.

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• New COVID-19 variant growing rapidly in England (Imperial College London). La variante B.1.1.7 podría tener asociado un aumento de R0, de entre 0,4 y 0,7 en comparación con el resto de variantes de SARS-CoV-2.

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• The Mutated Virus Is a Ticking Time Bomb (The Atlantic) La socióloga Zeynep Tufekci resume para un público no especializado la problemática relacionada con la nueva variante y por qué el aumento de la transmisibilidad puede tener una gran trascendencia. Nota: Tufekci ha sido criticada en alguna ocasión por algún reputado virólogo / epidemiólogo, por alejarse demasiado en sus análisis de los hechos probados (es socióloga y no consta formación específica en ciencias de la salud o biológicas).

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1.2. Otros temas en epidemiología

• Suppression of SARS-CoV-2 after a second wave in Victoria, Australia (Clinical Infectious Diseases). En este artículo se describen las medidas tomadas en Australia para controlar la segunda ola en su invierno. Siempre resulta interesante fijarse en modelos de éxitos…aunque con cautela, porque es difícil tener certeza sobre por qué pasan las cosas (relación de causalidad), sobre todo en sistemas complejos.

• The puzzle of the COVID-19 pandemic in Africa (Science). Varios estudios de seroprevalencia en África sugieren que el número total de casos de Covid-19 en el continente africano probablemente sea mucho mayor que el registrado en las estadísticas oficiales. Aún así el impacto de la pandemia en África es menor del esperado. Los autores analizan las razones posibles (spoiler): a) Infradiagnóstico b) Estrategia continental para abordar esta crisis en un continente acostumbrados a crisis de Salud Pública.

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• Decrease in Enteroviral Meningitis – An Unexpected Benefit of COVID-19 Mitigation? (Clinical Infectious Diseases). Estos investigadores de la Clínica Mayo describen la dramática bajada en la frecuencia de meningitis por enterovirus en el verano-otoño de este año, que atribuyen a las medidas de prevención frente a Covid-19

 

2. Patogenia. Fisiopatología

• Microvascular Injury in the Brains of Patients with Covid-19 (NEJM). Carta científica que describe la correlación entre los hallazgos en RM postmortem y los estudios anatomo patológicos de necropsias cerebrales (zona del bulbo olfatorio y tronco del encéfalo) de pacientes con Covid-19 que fallecieron (13 RM y 18 necropsias). Es necesario recalcar que 11 de los pacientes fueron encontrados muertos o fallecieron de forma muy brusca en lo que puede suponer una selección significativa de la muestra (de cara a valorar su representatividad). En 9/13 pacientes se observaron hiperintensidades puntiformes en RM que se correlacionaron anatomopatológicamente con daño microvascular con extravasación de fibrinógeno. Tan apenas se objetivó inflamación perivascular. No se identificó ARN de SARS-CoV-2 en las muestras analizadas. Todo esto sugiere un patrón de daño vascular a nivel de SNC (bulbo olfatorio y tronco de encéfalo) sin evidencia de replicación viral activa, en el momento de la muerte, en un subgrupo de pacientes con Covid-19 que fallecieron súbita o muy rápidamente. 

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3. Clínica. Complicaciones

• Immune deficiency is a risk factor for severe COVID‐19 in people living with HIV (HIV Medicine). En un estudio de cohortes se observó que la situación inmunológica de los pacientes con VIH (nadir de CD4 <200 células/mm3; valor de CD4 <350 células/mm3 en el momento de la infección por SARS-CoV-2) se relacionan con la gravedad de Covid-19, independientemente de la supresión de VIH. El uso de antirretrovirales inhibidores de la proteasa o tenofovir no se asoció a una disminución del riesgo.

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• Patient Characteristics Associated With Telemedicine Access for Primary and Specialty Ambulatory Care During the COVID-19 Pandemic (JAMA). Este trabajo identifica diversas barreras que han dificultado el acceso y el funcionamiento de la teleconsulta durante la pandemia.

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• Case 40-2020: A 24-Year-Old Man with Headache and Covid-19 (NEJM). Porque el diagnóstico de una infección por SARS-CoV-2 no necesariamente justifica todo lo que pasa al paciente. Diagnóstico diferencial.

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4. Diagnóstico

• Optimal cycle thresholds for COVID-19 screening – ROC-based methods highlight between-study differences (Clinical Infectious Diseases). Análisis de las curvas ROC de los diferentes trabajos que correlacionan Ct con viabilidad del virus en cultivo muestran una gran variabilidad inter-estudio que hace necesario ser muy prudentes a la hora de definir los puntos de corte, que cuando menos deben dependen de la técnica.

• @MackayIM, uno de los follow microbiológicos / virológicos más recomendables de esta pandemia, explica de una manera didáctica / inteligible para no microbiólogos el concepto de ciclo y la necesidad de una interpretación cuidadosa de las curvas de las PCR.

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• Performance of an Antigen-Based Test for Asymptomatic and Symptomatic SARS-CoV-2 Testing at Two University Campuses — Wisconsin, September–October 2020 (MMWR). En este trabajo, la sensibilidad estimada del test antigénico Sofía cumple con los estándares WHO/ECDC para un test rápido con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98,9% en pacientes sintomáticos, sensibilidad que baja al 40% en los pacientes asintomáticos.

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5. Tratamiento y profilaxis

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6. Vacunas

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6.1. Debate: ¿Vacunar a más personas con una única dosis (retrasando la segunda dosis) o vacunar a todo el mundo con dos dosis de vacuna? 

6.1.1. A favor de espaciar las dosis de la vacuna para aumentar más rápidamente el número de personas vacunadas

• Letter to the profession from the UK Chief Medical Officers regarding the UK COVID-19 vaccination programmes (GOV.UK). Carta de los máximos responsables sanitarios (Chief Medical Officers) de Inglaterra, Gales, Escocia e Irlanda del Norte explicando la decisión de aumentar el número de personas que reciben una dosis de vacuna, espaciando hasta 12 semanas la segunda dosis.

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• Urgent Update on Covid Vaccine Arrangements (RCGP) Carta del Royal College of General Practitioners enviada a sus asociados el día de Año Nuevo apoyando la decisión de aumentar el número de personas que tengan acceso a la vacuna, aunque sea a expensas de retrasar la segunda dosis.

• Hilo de @michaelmina_lab en twitter, que es uno de los primeros en analizar esta estrategia, aprobada en Reino Unido, inicialmente para la vacuna de AZ.

• Hilo de @sandyddouglas, infectólogo británico experto en vacunas argumenta también en favor de esta estrategia: “Based upon the biology, I’d eat my hat if the Pfizer vaccine is substantially less effective with a longer dose interval”

• Hilo de @virusImmunity…primariamente inclinada a seguir el esquema vacunal probado en ensayos clínicos, la expansión de la variante B.1.1.7 con el consecuente aumento de transmisibilidad le lleva a reflexionar sobre la plausibilidad de retrasar la segunda dosis. Enlaza aquí una interesante discusión con @EricTopol, que está en contra de modificar la pauta de dos dosis de vacunas probada en los ensayos clínicos.

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6.1.2. En contra de espaciar las dosis dosis de vacuna (a favor de mantener el esquema vacunal aprobado en los ensayos clínicos) 

• Dr. Fauci advises against the British approach of delaying a second dose of vaccine (The New York Times)

• @EricTopol es uno de los expertos que está a favor de mantener el régimen vacunal probado en los ensayos clínicos (aquí).

 

• @angie_rasmussen, viróloga, en este hilo que comienza con aspectos relacionados con el diagnóstico de la variante B.1.1.7, se manifiesta en contra de modificar la pauta vacunal probada eficaz en los ensayos clínicos.

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• Argumentos de un virólogo (@paulbieniasz), cabreado, en contra del aumento del intervalo entre las dos dosis de la vacuna (ver aquí).

• @pgullon, salubrista, en este hilo no se manifiesta claramente ni a favor ni en contra de cambiar el régimen vacunal pero pide un análisis más detallado de las circunstancias relacionadas con la implementación de este cambio en particular y del despliegue de la vacunación en general.

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6.2. Otros artículos y noticias sobre vacunas

• Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine (NEJM). Esta es la publicación del ensayo clínico de Fase III de la vacuna de Moderna, que es una vacuna de mRNA de la proteína Spike completa estabilizada, envuelta en una nanopartícula lipídica. Si queréis un resumen visual rápido aquí tenéis este video que en 2 minutos expone los aspectos más relevantes. Básicamente se trata de un ensayo clínico aleatorizado de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) frente a placebo, con enmascaramiento de los pacientes y de los profesionales encargados del seguimiento de los pacientes. Incluyó 30.420 adultos voluntarios que se aleatorizaron con una relación 1:1 a recibir la vacuna o el placebo. La vacuna se administró en dos dosis de 100 mcg, separadas 28 días entre sí. Se dio prioridad a individuos con mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y/o de desarrollar Covid-19 grave. La variable principal fue la eficacia de la vacuna en prevenir el desarrollo de Covid-19 sintomático ocurrido al menos 14 días después de la segunda dosis vacunal durante un período de seguimiento de 3 meses. Se evaluaron diferentes parámetros de seguridad. En términos generales la eficacia vacunal fue del 94,1% (IC95 89,3-96,8%) para prevenir Covid-19 sintomático (se identificaron 185 casos de Covid-19 en el grupo placebo y 11 en el grupo de vacunados). En cuanto a las formas graves de Covid, en los vacunados con mRNA-1273 no se identificó ningún caso mientras que en los que recibieron placebo se identificaron 30 casos. La frecuencia de eventos adversos locales fue mayor entre los que recibieron la vacuna que entre los que recibieron el placebo (88,6%, vs. 18,8%) fundamentalmente a expensas de dolor local leve en la zona de inyección. Ocurrió lo mismo con los eventos adversos sistémicos (79.4%, vs. 36.5%) fundamentalmente a expensas de cefalea y fatiga. No hubo diferencias significativas en cuanto a la frecuencia de eventos adversos graves. La diferencia en la frecuencia de eventos adversos graves, más frecuentes en el grupo vacunado, es explicable por la reacción generada por la propia vacuna (reactogenicidad). Por todo, podemos decir que tenemos la suerte de contar con una nueva vacuna segura y eficaz para prevenir Covid-19 en el curso, al menos, de los 3 meses que siguen a la vacunación.

• Post Vaccine Considerations for Healthcare Personnel (CDC). Los síntomas sistémicos por la reactogenicidad de la vacuna (fatiga, cefalea, etc) pueden plantear un problema de diagnóstico diferencial con la propia infección por Covid-19. En entornos tan sensibles como el hospitalario o el sociosanitario es importante tener esto en cuenta a la hora de planificar la campaña de vacunación en estos ámbitos. Esta es la propuesta de los CDC.

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• China approves Sinopharm Covid-19 vaccine for general use (The Guardian)

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• ‘It’s crazy.’ COVID-19 vaccine news from China and U.K. leaves scientists wanting more details (Science). Un buen resumen de la actualidad sobre vacunas. Entre otros: a) la eficacia de la vacuna de Sinopharm (China) en un ensayo clínico de fase III fue del 79,34% (nota de prensa) pero falta la publicación científica con información sobre los detalles del estudio. b) la aprobación, por la vía de urgencia, de la vacuna de AstraZeneca / Oxford en el Reino Unido y sobre todo la decisión de la agencia reguladora británica (MHRA) de demorar la segunda dosis (booster) hasta las 12 semanas para aumentar la población que puede acceder rápidamente a una única dosis. Las principales críticas a esta segunda decisión es una falta de transparencia. c) discusión sobre la posibilidad de cambiar la estrategia de vacunación para aumentar la población a expensas de retrasar la segunda dosis más de lo hecho en el ensayo clínico.

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• Warp Speed chief: U.S. won’t get AstraZeneca vaccine until April (Politico). Esta noticia de Politico recoge las críticas / escepticismo del responsable de la Operación Warp Speed de EE.UU. a la vacuna de AstraZeneca / Oxford.

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• Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines (NEJM). Artículo de revisión sobre las reacciones alérgicas a las vacunas, a propósito de los casos observados con las de Pfizer-BioNTech y Moderna. Incluye recomendaciones sobre cómo abordar la evaluación de estos casos (figura). 

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7. Profesión. Sociedad.

• Horrific COVID-19 surge demands readiness on crisis standards of care (American Medical Association). La AMA y otras 7 organizaciones médicas norteamericanas recomiendan a los responsables sanitarios (Salud Pública, Departamentos de Salud y Direcciones asistenciales) estar preparados para empezar a aplicar ya en algunas áreas estándares de crisis para minimizar el impacto de la ola que están viviendo (ver aquí).

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• Covid: Royal London Hospital operating in ‘disaster mode’ unable to provide ‘high standard critical care’ (ITV). Escasez de reservas de oxígeno, ambulancias haciendo cola en la puerta del hospital…

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• Perspectiva del colapso sanitario en Londres, en primera persona, de @rupert_pearse. Desde la gran preocupación quiere destacar los puntos de esperanza que encuentra.
• Where Year Two of the Pandemic Will Take Us (The Atlantic). En esta interesante pieza, Ed Yong, afamado periodista científico reflexiona sobre lo que puede ocurrir en los próximos meses. Según Yong nos espera un muy duro primer trimestre de 2020, una campaña de vacunación que supone un reto logístico sanitario único (se describen muy bien en el artículo las dificultades existentes), y un verano mucho más tranquilo pero distinto a los veranos normales. La pandemia no terminará de una manera abrupta como ocurre con las guerras sino que prevé será un final progresivo con varios coletazos. Uno de ellos será la subsiguiente llegada de los pacientes con Covid prolongado. Es muy interesante cómo resume la posible evolución del propio virus (mutaciones) y sus potenciales implicaciones.

• En el hilo que acabamos de señalar arriba, @VPrasadMDMPH realiza una serie de predicciones sobre hacia dónde van a ir las prioridades de la ciencia biosanitaria (y otros). Muy recomendable.

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• Pandemic Regrets? Experts Have a Few (Bloomberg). Interesante ejercicio de preguntar a reputados profesionales por lo que hubieran hecho distinto a lo largo de la pandemia si hubieran tenido ocasión.

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• Recopilación de hilos de twitter que aprovechan el fin de año para pedir que se aprovechen las lecciones aprendidas para lograr minimizar el impacto de futuras pandemias.

 

 

 

 

Y no queremos despedirnos sin compartir un poco de música de nuestra lista «De Cine»…aquí va con todo nuestro cariño «Far from Any Road» de The Handsome Family: