Recopilación de artículos y noticias Covid-19 #HCUZ. Semana 4E-10E

Aquí tenéis la recopilación de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). Encontraréis:

• Información sobre las variantes B.1.1.7 (británica) y 501Y.V2 (surafricana). Siguen acumulándose evidencias de que B.1.1.7 es más transmisible lo que obliga a extremar las medidas de prevención (poblacionales e individuales) y a acelerar lo máximo posible el ritmo de vacunación. Incluimos varias referencias sobre el impacto que pueden tener estas variantes en la eficacia vacunal
• Algunas opiniones (minoritarias pero interesantes) de que el papel de los niños en la transmisión podría ser mayor del que pensamos. Algo que puede ser especialmente importante de cara a la variante británica ya que podría transmitirse más entre niños. También útil a la hora de tomar decisiones sobre el cierre o no de colegios y centros educativos, una medida que tiene muchos efectos colaterales.
• La proporción del total de la transmisión de SARS-CoV-2 atribuible a individuos asintomáticos podría ser del 50%.
• Desmenuzamos de una manera inteligible el análisis integral de la inmunidad específica frente a SARS-CoV-2 8 meses de una infección (spoiler: buenas noticias)
• Diagnóstico: Referenciamos la que probablemente es la mejor revisión sobre estrategia diagnóstica hasta la fecha. De @michaelmina_lab.
• Tratamiento: Referenciamos y resumimos dos ensayos clínicos muy importantes: REMAP-CAP (tocilizumab o sarilumab en paciente Covid-19 críticamente enfermo) que puede cambiar práctica clínica y el ensayo de plasma hiper-hiperinmune en pacientes no graves de alto riesgo, que sirve de prueba de concepto.
• Vacunación: Sigue el debate sobre cómo optimizar la estrategia de vacunación: «first doses first» vs «stick to the plan«. Las recopilamos. También que la seguridad de la vacuna en circunstancias de práctica real se confirma.
• Profesión: Más de medicina de catástrofe y la obligación de vacunar a los profesionales expuestos a situaciones de alto riesgo

1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

 

1.1.Variantes preocupantes. Variants of concern (VOC) VOC 201212/01 / B.1.1.7 (británica) y la 501Y.V2 (Surafricana)

• Genetic Variants of SARS-CoV-2—What Do They Mean? (JAMA Network Open). Un artículo de revisión muy bien desarrollado, para entender conceptos de los que tanto se está hablando estos días (mutaciones, variantes, cepas) y de cómo las variantes pueden resultar tanto de un proceso de selección natural (aumento de transmisibilidad) o del azar (“efecto fundador”, que también se explica). Desarrolla también las posibles implicaciones de las principales variantes identificadas hasta ahora. Artículo básico para los que quieran estar bien informados.

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• Investigation of novel SARS-CoV-2 variant Variant of Concern 202012/01 Technical briefing 2 (Public Health England). El último informe de situación de PHE detalla la expansión de la nueva variante en las últimas semanas (en la figura de arriba se puede ver cómo las barras más oscuras -variante B.1.1.7- suponen cada vez más una mayor proporción del total de infecciones). Entre los datos que aportan está la tasa de ataque de esta variante, que es más alto que el del resto de variantes analizadas de forma global (15.1% vs 9.8%).

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• Viral mutations may cause another ‘very, very bad’ COVID-19 wave, scientists warn (Science). En este artículo, el periodista científico Kai Kupferschmidt, con ayuda de algunos de los mayores expertos en el tema analizan la información anterior. La conclusión es que a pesar de que la evidencia de que la nueva variante sea más transmisible es indirecta y circunstancial, todo apunta en esta dirección y es razonable prepararse como si la hipótesis fuese cierta. Es crítico frenar la expansión de esta nueva variante para lo que es fundamental: a) extremar las medidas de prevención de la transmisión (son las de siempre pero deben ser aplicadas de manera muy estricta para que sean eficaces) y b) acelerar al máximo el proceso de vacunación.

 

• La variante B.1.1.7 se expande rápidamente también en Dinamarca como indica el epidemiólogo-matemático @AdamJKucharski en este hilo. Que el fenómeno se observe en otros países distintos al RU sugiere que esta variante tiene una ventaja competitiva (p. ej. transmisibilidad) respecto a las demás, lo que, lógicamente es preocupante. Según Kucharski, la situación de Dinamarca es como la del RU en noviembre, por lo que si la cepa es realmente más transmisible, aumenta la necesidad de acelerar la estrategia vacunal.

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• La variante sudafricana 501Y.V2 identificada en Zambia (más información aquí)

• How the new Covid-19 variants could pose a threat to vaccination (Vox). Además del aumento en la transmisibilidad de las nuevas variantes otra de las cuestiones que más preocupan es el efecto de la inmunidad natural y de la inmunización activa (vacunal) en la capacidad de prevenir infecciones / enfermedad por estas nuevas variantes. En este artículo se desarrolla el marco teórico del impacto de estas variantes.

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• Comprehensive mapping of mutations to the SARS-CoV-2 receptor-binding domain that affect recognition by polyclonal human serum antibodies (BiorXiv). Este estudio, en estado preprint, evalúa la capacidad neutralizante del suero de pacientes convalecientes de Covid (anticuerpos monoclonales) sobre variantes de SARS-CoV-2 con distintos tipos de mutaciones en la proteína S. Las mutaciones más relevantes son las que ocurren en el sitio E-484 que pueden disminuir la capacidad neutralizante hasta en 10 veces. Mutaciones en este sitio se han encontrado en variantes recuperadas en Sudáfrica y Brasil. El artículo va con hilo en twitter, que resulta más fácil y rápido de leer.

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• Neutralization of N501Y mutant SARS-CoV-2 by BNT162b2 vaccine-elicited sera (BioRxiv). En este estudio experimental se observó que el suero de 20 voluntarios vacunados con la vacuna BNT162bs (Pfizer/BioNTech) obtenidos entre 2 y 4 semanas tras la administración, mantuvo la capacidad de neutralización (PRNT50) frente a las variantes que contienen la mutación N501Y (británica y surafricana), utilizando para ello un isovirus SARS-CoV-2 que contenía dicha mutación. Sin duda, son buenas noticias, pero no aporta información sobre la capacidad de neutralización cuando además de la N501Y, existen otras mutaciones como en las variantes británica y surafricana. 

• La nueva variante parece transmitirse más entre niños. Ver hilo de @ccleighton)

 

1.2. Otros temas sobre epidemiología, transmisión y prevención

• SARS-CoV-2 Transmission From People Without COVID-19 Symptoms (JAMA Network Open). Importante (estima que los asintomáticos contribuyen al 50% de la transmisión)

• Interesante argumentación en forma de hilo (@dgurdasani1) sobre por qué los niños podrían tener un mayor papel de lo que se pensaba en la transmisión de SARS-Cov-2.

• Open Schools, Covid-19, and Child and Teacher Morbidity in Sweden (NEJM). Uno de los temas que más controversia ha generado durante la pandemia es el de cerrar o no las aulas como medida de control de la epidemia. En Suecia las aulas permanecieron abiertas durante la primera ola y no se impuso el uso de mascarilla. En este trabajo se evalúan: a) la mortalidad cruda de niños suecos los cuatro meses previos a la entrada de coronavirus y los meses posteriores, b) la incidencia de ingresos de niños con Covid-19 en UCI y d) la frecuencia de ingreso en UCI de profesores, en comparación con otras profesiones y no encontraron signos de aumento de enfermedad grave por Covid ni en niños ni en profesores. Lo que no se analiza es cómo pudo haber influido esta medida en el control de la epidemia fuera de las aulas.

• La comparación de la magnitud de la tercera ola británica con otras temporadas invernales (en la imagen el número ingresos en UCI) es muy elocuente, en este hilo de @jburnmurdoch con interesantes gráficos animados.

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• China blocks entry to WHO team studying Covid’s origins (The Guardian). Malas noticias, que restan credibilidad a la información sobre la situación SARS-CoV-2 / COVID-19 que provengan de China.

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2. Patogenia. Fisiopatología

Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for up to 8 months after infection (Science).

• Este trabajo presenta resultados con diversas implicaciones que abarcan desde la protección individual frente al SARS-CoV-2 como el establecimiento de la denominada inmunidad de grupo. 
• En este gran estudio se analiza por primera vez de forma sistemática todos los tipos de memoria inmunológica circulante, es decir la presencia de inmunidad frente al SARS-CoV-2 en sangre, en más de 200 personas que han tenido infección por este virus hace más de 6 meses. De ellos la mayoría presentaron una infección asintomática y un pequeño grupo requirió hospitalización.
• Se estudió la presencia de: 1) diferentes tipos de anticuerpos frente a diversas partes del virus incluyendo aquellos con capacidad neutralizante; 2) los linfocitos B de memoria que producen anticuerpos rápidamente si se encuentran nuevamente al virus; 3) los linfocitos T CD8 que destruyen las células infectadas impidiendo la proliferación y generación de nuevos virus; y 4) los linfocitos T CD4 que coordinan la generación y actividad de todo lo anterior (anticuerpos y linfo B y T CD8).

• Los resultados son prometedores indicando que más del 90% de las personas que han pasado la infección presentan diferentes tipos de inmunidad incluyendo anticuerpos, linfos B y linfos T CD4 durante más de 6 meses tras la infección. Además más de la mitad presentaban linfos T CD8 al cabo de 6 meses.

• Los resultados sugieren que las personas que han pasado el Covid19 estarían protegidas frente a una nueva infección durante más de 6 meses. La presencia de anticuerpos neutralizantes favorecería la inmunidad de grupo impidiendo la transmisión del virus mientras que la presencia de linfocitos T y B favorecería la contención y eliminación del virus en las vías respiratorias altas evitando las infecciones pulmonares y los caso de mayor gravedad. Es decir, convirtiendo la Covid19 en un resfriado común.

• Estos datos apoyan estudios recientes que indican q la mayor parte de reinfecciones son asintomáticas si bien estudios más detallados incluyendo análisis de la inmunidad en las vías altas y modelos animales serán necesarios para confirmar si las personas q han pasado la Covid19 presentan la llamada inmunidad esterilizante, es decir si destruyen y evitan la salida (y por tanto la transmisión) del virus.

• Además, será interesante comprobar en cohortes más amplias la relación entre la presencia de los diferentes tipos de memoria inmunológica y las reinfecciones. Estos resultados no sólo son importantes para predecir la protección tras una infección natural por SARS-CoV-2, sino que sirven de espejo para evaluar la potencia inmunológica generada por las diferentes vacunas.

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3. Clínica. Complicaciones

• Distinct disease severity between children and older adults with COVID-19: Impacts of ACE2 expression, distribution, and lung progenitor cells (Clinical Infectious Diseases). La gravedad de la COVID19 es diferente entre niños y adultos. Estos últimos son más vulnerables a desarrollar neumonía severa. Este estudio intenta encontrar diferencias en relación a la expresión de ACE2 y las células progenitoras pulmonares. Observa que, a pesar de que podríamos pensar lo contrario, los niveles de ACE2 (puerta de entrada del SARS-CoV-2) son mayores en niños y van disminuyendo con la edad, lo que indica que el nivel de expresión es irrelevante para definir el espectro de severidad de la enfermedad. En los adultos, su concentración es mayor en el tracto respiratorio bajo, a nivel alveolar (neumocitos tipo II), lo que ocasiona el desarrollo de neumonía. A su vez, las células progenitoras pulmonares también están menos presentes en los adultos, lo que hace que la reparación del daño tisular sea menor. 

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• SARS-CoV-2 Viral Load on Admission Is Associated With 30-Day Mortality (Open Forum Infectious Diseases). En este estudio observacional retrospectivo se observó que, en el momento del ingreso una mayor carga viral (Ct < 22 en el caso de este estudio -valor no extrapolable a otras técnicas-) se asoció a mayor mortalidad y que la presencia de IgG frente a SARS-CoV-2 se asoció a un mejor pronóstico. Estos hallazgos están en línea con los que 

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• SARS-CoV-2 encephalitis is a cytokine release syndrome: evidences from cerebrospinal fluid analyses (Clinical Infectious Diseases)

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• Clinical characteristics and day‑90 outcomes of 4244 critically ill adults with COVID‑19: a prospective cohort study (Intensive Care Med)

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4. Diagnóstico. Virología

 

• COVID-19 testing: One size does not fit all (Science). Michael Mina es uno de los grandes defensores del diagnóstico a gran escala como estrategia de control de la pandemia. Y defiende que a pesar de que la sensibilidad de las pruebas de detección de antígeno es inferior al de la PCR son una buena herramienta de cribado en pacientes asintomáticos. En este interesante artículo no solo revisa las principales herramientas diagnósticas de Covid, sino que reflexiona sobre la necesidad de adoptar como óptimas diferentes sensibilidades y especificidades de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 en función del objetivo del diagnóstico, en primer lugar clínico vs cribado, y también en función del contexto en el que este último se realizal. Por ejemplo, explica que en una institución, la herramienta de cribado tiene que ser altamente sensible y específica. Por el contrario defiende que, en otros contextos, como colegios y centros educativos los valores óptimos de sensibilidad y especificidad podrían sacrificarse en favor de una mayor capacidad diagnóstica (número y tiempo de respuesta). La figura de abajo resume muy bien el contenido del artículo.

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• En este hilo, @michaelmina_lab, epidemiólogo en Harvard y uno de los máximos defensores de que el acceso generalizado de la población a pruebas diagnósticas rápidas es una de las estrategias básicas para el control de la pandemia defiende la utilidad de las pruebas de antígeno rápido para el cribado de pacientes asintomáticos, a pesar de la baja sensibilidad analítica porque el objetivo no es identificar pacientes asintomáticos que hayan estado infectados sino pacientes contagiosos.

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• Risk of False Results with the Curative SARS-Cov-2 Test for COVID-19: FDA Safety Communication (FDA).

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• Mutations arising in SARS-CoV-2 spike on sustained human-to-human transmission and human-to-animal passage (virological.org)

 

5. Tratamiento y profilaxis

• Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19 – Preliminary report (MedRXiv). Este estudio es importante porque los anti IL-6 (fundamentalmente tocilizumab) son el segundo grupo terapéutico que, tras los corticoides sistémicos, han demostrado disminuir la mortalidad por Covid. El descenso de la mortalidad es cuantitativamente importante (descenso relativo del 24%)  Además, lo que es muy importante lograr disminuir de manera no solo significativa sino también clínicamente relevante la necesidad de UCI, lo que lo hace muy interesante y es el motivo por el que el NHS ha recomendado su utilización en sus UCI (ver aquí). Para un análisis más detallado, consultar esta entrada de proantibioticos. Para una cosa más rápida, este hilo en twitter.

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• Early High-Titer Plasma Therapy to Prevent Severe Covid-19 in Older Adults (NEJM). Este pequeño ensayo evalúa el efecto del plasma hiperinmune (con títulos altos de anticuerpos) administrado de forma precoz (<72h) en pacientes ancianos con formas no graves de Covid. En estos pacientes el plasma hiperinmune disminuye significativamente la progresión a una forma grave de Covid. El valor del estudio radica en que define unas condiciones de éxito (prueba de concepto) para la administración de plasma hiperinmune en pacientes Covid. Los pacientes del estudio son difíciles de encontrar / “gestionar” la administración de plasma (lo que define la validez externa) pero es posible que con los criterios de selección de donantes que este estudio ha definido el beneficio pudiera (hipótesis) extenderse a otros pacientes. Podéis encontrar un análisis más detallado en esta entrada de proantibióticos. Si alguien quiere una versión abreviada, aquí está este hilo.

 

6. Vacunas

6.1. Estrategia vacunal: “First doses first” vs “Stick to the plan”

6.1.1. Stick to the plan

• For mRNA vaccines, we should stick to the schedule (The Guardian). En este artículo escrito en prensa no científica el infectólogo Ilan Scwhartz y la viróloga Angela Rasmussen argumentan que se deben mantener las pautas vacunales demostradas eficaces en los ensayos clínicos. 

• @florian_krammer uno de los inmunólogos que más conocimiento ha generado en torno a la respuesta inmune frente a SARS-CoV-2, con este twit se une al debate vacunal y se muestra moderadamente en contra de espaciar las dos dosis de la vacuna más allá de lo probado en los ensayos clínicos.

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• Vaccine doses … again (Plugging the Gap) La opinión de este economista canadiense, inicialmente partidario de la estrategia “First doses, first” hace las cuentas y justifica que es mejor “Stick to the plan” de la pauta vacunal de los ensayos clínicos, sobre todo por lo limitado del suministro de vacunas.

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6.1.2. First doses first

• It’s time to consider delaying the second dose of coronavirus vaccine (The Washington Post). Bob Wachter y el principio de Mike Tyson: “ “Everybody has a plan until they’ve been punched in the mouth.”

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• La EMA desaconseja retrasar la segunda dosis de la vacuna de Pfizer más de 42 días (EFE)…pero no se opone taxativamente a retrasar la administración de la segunda dosis. La Agencia Europea del Medicamento recomienda mantener la diferencia entre ambas dosis entre 19 y 42 días. Países como Alemania y Bélgica estudian la posibilidad de alargar el tiempo más allá de los 42 días.

• @MatinLandray en este twit, uno de los artífices del estudio RECOVERY pide que se aleatorice (cluster randomized trial) la estrategia de espaciamiento vacunal para informar futuras decisiones.

• En medio del debate vacunal por ampliar la base poblacional que recibe al menos una dosis de la vacuna, retrasando la administración de la segunda dosis, @choo_ek explica que el debate, y la diferencia de opiniones, es completamente natural y saludable aunque ambas posturas dispongan de la misma evidencia.

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6.2. Otros temas sobre vacunas

• TID COVID-19 Guidance Focused Review: SARS-CoV-2 Vaccines in Transplant Recipients (Transplant Infectious Diseases Society). Esta sociedad recomienda claramente la vacunación entre los pacientes trasplantados (excepto las que usen virus vivos atenuados o vectores virales replicativos). Independientemente de que hayan tenido Covid-19 y de la presencia de anticuerpos. En cuanto al momento de vacunación, en recipientes de trasplante de órgano sólido recomiendan la vacunación a partir del mes del trasplante y en lo receptores de trasplante hematopoyético entre 3 y 6 meses en función de la incidencia en la zona (baja vs alta).

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• COVID-19 vaccines: the pandemic will not end overnight (The Lancet Microbe). Las vacunas contra el COVID-19 parecen ser las mejores armas frente a la pandemia, sin embargo, aunque los efectos más dañinos de la infección se puedan controlar relativamente pronto, para conseguir un control total de la pandemia necesitaremos varios años todavía. Será imprescindible una distribución universal de la vacuna incluyendo los países con ingresos bajos.Además, preguntas como ¿Cuánto dura la inmunidad de las vacunas?¿Previenen la transmisión viral? ¿Son eficaces y seguras en subgrupos no incluidos en los ensayos, como en el de las embarazadas? sólo podrán ser respondidas con el paso del tiempo y nuevos estudios.

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• En el siguiente duplete, @DavidJuurlink expone los datos de su búsqueda de eventos relacionados con la vacuna Covid-19 en el Vaccine Adverse Events Report System (VAERS) estadounidense. Básicamente lo encuentra en un sistema tan a gran escala, coincide con lo observado en los ensayos clínicos y refuerza la idea de que la vacuna Covid-19 es segura. 

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• A Second Chinese Coronavirus Vaccine Is Said to Be Effective (The New York Times). En este artículo del New York Times explican como la vacuna Sinovach BioTech ha comenzado su distribución a países donde las vacunas de Pzifer/BioNtech y Moderna no están distribuyéndose. Esta vacuna ha sido fabricada con mecanismos ya conocidos en otras vacunas anteriores (virus inactivados) pudiendo conservarse a temperaturas más bajas y aumentar la distribución a países donde las de ARNm no han sido capaces todavía. Sin embargo, es necesaria todavía la publicación y revisión de los ensayos clínicos que avalen los resultados que anuncian.

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7. Profesión. Sociedad.

7.1. Medicina de catástrofe

• Ontario preparing to transfer hospital patients out of regions worst-hit by COVID-19 (CBC) En este artículo relatan cómo en Ontario, Canadá, están preparando a los hospitales para trasladar pacientes a otras regiones del país dado el aumento de ingresos relacionados con COVID-19 y la previsión de ingresos para los próximos días (500 pacientes ingresados en UCI y más de 1700 pacientes en hospitalización para el 24 de Enero).

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• Covid-19: ‘One of the worst shifts of my life – it’s overwhelming (BBC) Vídeo que muestra el testimonio del personal sanitario en el St George’s Hospital de Londres y como la nueva ola pandémica está llevando al límite a los trabajadores de este hospital.

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7.2. Otros en profesión y sociedad

• @DrNeilStone sobre la obligación moral de que los profesionales que son enviados a trabajar a zonas Covid estén todos vacunados (twit)

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• Rethinking travel in a post-pandemic world (Nature) En este artículo de Nature escriben sobre el futuro de los congresos y conferencias tras la pandemia. Para alcanzar los objetivos del acuerdo de París y reducir el calentamiento global puede ser de gran ayuda continuar los hábitos adquiridos durante la pandemia y mantener el teletrabajo y las videoconferencias en lugar de congresos presenciales que precisen de traslados en avión con su consiguiente huella de CO2. Aunque es importante también preservar las reuniones y las relaciones en persona se ha demostrado la posibilidad de reducir estos encuentros, pero para ello todavía es preciso mejorar ciertas herramientas de comunicación virtual.

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Y nuestra recomendación musical de hoy no está en nuestra lista sino en Tik-Tok y es un ejemplo de colaboración (entre desconocidos) en la adaptación y mejora de una canción «marinera» neozelandesa. Sobre una versión inicial vocal, se van haciendo aportaciones (respetuosas) que mejoran la obra (seguid  el hilo). Una pequeña gozada.