Por Elena Morte Romea
La colangitis aguda recurrente es una entidad frecuente en pacientes con alteraciones del drenaje biliar, como pueden ser trasplantados hepáticos, estenosis maligna, colangitis esclerosante, o sometidos a Cirugía de Kasai (portoenterostomía) por atresia de vías biliares. También es frecuente en pacientes del sudeste Asiático, donde se cree es debido a la parasitación biliar (Clonorchis sinensis, Opisthorchis spp, y Fasciola hepatica), dando lugar a daño en el árbol biliar y mayor riesgo de obstrucción.
.
En condiciones normales, gracias al esfínter de Oddi (que evita el reflujo de microorganismos desde el duodeno) y la acción bacteriostática de las sales biliares, la vía biliar es estéril. Cuando hay alteraciones en el drenaje biliar (bien por obstrucción litiásica o por otras alteraciones anatómicas) la bactobilia es la norma (con un mayor paso de enterobacterias desde duodeno). Además, la existencia de coledocolitiasis genera una rápida colonización bacteriana en forma de biofilm, y mayor dificultad de esterilización biliar (ver aquí). Sin embargo, otros estudios abogan por la idea de que la formación de litiasis es debida a una colonización previa. En el caso de la anastomosis biliointestinal practicada en las patologías descritas, se produce un reflujo retrógrado de bacterias de la luz intestinal (principalmente E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp y menos frecuente, anaerobios).
.
Durante el episodio agudo, tratar de resolver el problema de drenaje es el objetivo prioritario (realización de CPRE, dilatación con stent, cirugía derivativa o colocación de drenaje). Pero en la práctica, no es infrecuente encontrarnos con pacientes en los que las opciones endoscópicas o quirúrgicas de drenaje no son factibles, o difíciles de solucionar de forma definitiva.
.
¿Disponemos de medidas complementarias que ayuden a disminuir la recurrencia? ¿Podríamos obtener algún beneficio disminuyendo esta carga bacteriana a nivel del aparato digestivo?
Pese a que la bibliografía publicada no es muy extensa, aquí os presentamos algunas ideas:
- Antibioterapia profiláctica: tiene el objetivo de disminuir la carga bacteriana a nivel de la vía biliar, evitando la colonización de litiasis o su formación, disminuyendo la recurrencia. En este contexto, se recomiendan pautas prolongadas o cíclicas. Así, se pueden utilizar durante 3-4 meses y posteriormente reevaluar. Si nueva colangitis probablemente se puedan utilizar como tratamiento supresivo de por vida (ver aquí). Debemos buscar antibióticos con cobertura para las especies descritas, con máxima excreción biliar y que se toleren bien a largo plazo. Las opciones más estudiadas las podemos encontrar aquí:
- Trimetoprim/Sulfametoxazol 800/160 mg: de primera elección, por su elevada excreción biliar. Pauta inicial de un comprimido cada 12 horas durante una semana, y posteriormente un comprimido al día.
- Ciprofloxacino 500 mg: un comprimido cada 12 horas durante 7 días, y posteriormente una vez al día.
- Amoxicilina clavulánico 875/125 mg: un comprimido cada 8 horas durante la primera semana, y posteriormente uno al día.
- Neomicina 500 mg: un comprimido cuatro días a la semana.
Los mismos estudios recomiendan la posibilidad de alternar un antimicrobiano con otro, disminuyendo efectos adversos. También está descrita la posibilidad de hacer pautas cíclicas, haciendo tratamiento antibiótico completo durante una semana al mes, con tres semanas de “descanso” (ver aquí).
- Ácido Ursodesoxicólico: no es eficaz contra todo tipo de litiasis, pero ayuda a disolver las compuestas por colesterol y disminuye su producción.
- Inmunoterapia: alteraciones en nuestra microbiota intestinal (fenómeno conocido como disbiosis) pueden dar lugar a una mayor carga de enterobacterias, incrementando el reflujo de las mismas hacia la vía biliar. Algunos estudios demuestran que el uso de probióticos (microorganismos vivos que equilibran la flora normal y previenen el sobrecrecimiento de bacterias patógenas) son también efectivos en disminuir la recurrencia de colangitis aguda (por ejemplo Lactobacillus spp), tal y como muestra este estudio.
- Situaciones más complejas se dan cuando las colangitis son producidas por microorganismos multirresistentes, con dificultad para el abordaje profiláctico. La fisiopatología se explica por una colonización intestinal por este tipo de bacterias, causa de mayor presión antibiótica. En los últimos años, se apuesta por la modificación de nuestro microbioma, además de por probióticos, utilizando el trasplante fecal. De esta forma, se restaura la flora “sana” recuperando la homeostasis y con disminución de la carga patógena multirresistente (como podemos ver aquí y aquí).
..
Y vosotros, ¿cómo intentáis disminuir la frecuencia de colangitis de repetición en pacientes en los que no hay opciones quirúrgicas o percutáneas factibles?
.
*Elena Morte Romea es Médico Adjunto del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
PROANTIBIOTICOS 
Felicidades Elena por la revisión de un problema aun pendiente. Sólo puedo aportar una desgraciada experiencia en Madrid, con una paciente que falleció por esperar a que la colangitis resolviera sólo con antibióticos. Algunos cirujanos aprendieron que con la CPRE se puede disminuir la carga microbiana (además de la litiasis cuando la hay), drenar barro biliar, lavar la vía con soluciones diluidas de suero hipertónico y favorecer que el proceso se descongestione antes. A pesar de que la zona pueda estar al rojo vivo por la inflamación, hay que olvidar esa postura de «deja que se enfrie el foco». El problema es que cuando hicimos durante seis meses cultivos seriados de bilis en pacientes operados de diversos procesos biliares para adecuar la profilaxis Ab, el mo más frecuente tras E. coli, era enterococo, y para este ni el TMP/SMX ni a veces ciprofloxacino son eficaces.
Totalmente de acuerdo, drenar la vía biliar es imprescindible durante el episodio agudo. Todas estas medidas son posibilidades de prevención cuando se agotan las opciones curativas a largo plazo.
En cuanto a la profilaxis antibiótica es un campo muy poco estudiado y creo que queda mucho por explorar. Enterococcus spp no aparece como etiología principal y sería muy interesante revisar lo que comentas, pues podría tener relevancia en modificar la pauta de elección.
Hola Elena
Tengo este problema con un familiar directo, desde hace 2 años ha presentado 4 episodios de colangitis, la causa una esfinterotomia demasiado amplia asi que existe reflujo desde el duodeno. Me parece interesante probar lo del cotrimoxazol, pero cuanto tiempo? Tienes alguna experiencia con rifamixina?