Recopilación de artículos y noticias Covid-19 #HCUZ. Semana 3 (11E-17E)

Aquí tenéis la recopilación de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí). Encontraréis:

• Un resumen de la información sobre las nuevas variantes. Esta semana hay más información de la variante B.1.1.28 (brasileña) que incluye la mutación E484K de la que preocupa su capacidad de escape inmune. También se trata el Caso Manaus, capital brasileña del estado de Amazonas.
• También encontraréis mucho sobre la inmunidad en Covid-19 y su relación con la gravedad de la infección.
• Traemos un modelo de predicción de deterioro clínico durante el ingreso (4C) que podría ayudar en la toma de decisiones.
• En cuanto al diagnóstico, hemos encontrado una fantástica calculadora para ayudar a interpretar los resultados de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2. La saliva podría ser una muy buena alternativa a la muestra nasofaríngea y además con capacidad para predecir la evolución desfavorable. Por otro lado sigue la polémica con la utilidad de los test de antígeno en cribados con el reto de @michaelmina_lab a @deeksj que este último no recoge.
• Hay nueva información sobre el plasma. Por un lado Recovery no ha observado diferencia de mortalidad en los receptores de plasma hiperinmune y por otro los investigadores de la Clínica Mayo muestran datos que sugieren que la clave está en los niveles de anticuerpos en los donantes.
• Vacunas: Un excelente documento con las preguntas y respuestas más frecuentes. Continúa la polémica sobre la estrategia de retrasar las segundas dosis. Primeros datos de eficacia de la vacuna Sinovac.
• Finalmente otro excelente documento sobre cómo trabajar en los hospitales el temible escenario del colapso y la escasez de recursos sanitarios esenciales, como las camas de UCI o respiradores.

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1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

 

1.1. Variantes preocupantes. Variants of concern 

B.1.1.7 / VOC 201212/01 (Británica)

 

• En este hilo @AdamJKucharski explica la relevancia del aumento de transmisibilidad esperado en la cepa británica.

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• Emergence of SARS-CoV-2 B.1.1.7 Lineage —United States, December 29, 2020–January 12, 2021 (MMWR). En esta publicación los CDC analizan y se posicionan sobre las implicaciones de la variante británica. “The increased transmissibility of the B.1.1.7 variant warrants universal and increased compliance with mitigation strategies, including distancing and masking. Higher vaccination coverage might need to be achieved to protect the public. Genomic sequence analysis through the National SARS-CoV-2 Strain Surveillance program will enable a targeted approach to identifying variants of concern in the United States.”

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Linaje B.1.1.28 (variante brasileña)

• En el hilo de arriba, @BillHanage reflexiona sobre la variante B.1.1.28 (Brasil) y sus implicaciones.

• Spike E484K mutation in the first SARS-CoV-2 reinfection case confirmed in Brazil, 2020 (virological.org). Este artículo que documenta una reinfección con la variante brasileña que hemos encontrado a través de @derafaeldelgado sugiere que la mutación E484K de esta variante puede ser una vía de escape inmune para SARS-CoV-2.

 

• Genomic characterisation of an emergent SARS-CoV-2 lineage in Manaus: preliminary findings (virological.org). En esta pieza se caracteriza la variante B1.1.28 (brasileña) describiendo las mutaciones que contiene.

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• El caso de Manaus, capital del Amazonas brasileño es paradigmática para entender la importancia de las nuevas variantes. Estudios de seroprevalencia realizados este otoño mostraban una cifra record del 75% (esta cifra fue una estimación a partir de un estudio de seroprevalencia en donantes de sangre con una modelización posterior, por lo que podría estar sobre estimado). A pesar de ello, y de teóricamente estar más cerca de la inmunidad de rebaño están pasando por una muy mala oleada en estos momentos (Covid eruption in Brazil’s largest state leaves health workers begging for help). ¿Por qué?. El tuit de abajo es parte de un fantástico hilo de @kakape.

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Variante japonesa

• La OMS avisa de una nueva variante en Japón. Carecemos de más información sobre ella.(ver tuit de @kakape)

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• New coronavirus variants could cause more reinfections, require updated vaccines (Science). Rápida actualización sobre los peligros asociados con las nuevas variantes.

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• En el siguiente  hilo tuitero @BillHanage explica de una manera bastante clara la problemática general con las variantes que se han venido identificando últimamente.

• De una manera algo más compleja, @trvrb se atreve en este hilo de 19 puntadas a explicar las variantes de SARS-CoV-2 desde una perspectiva evolutiva. 

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1.2. Otros temas sobre epidemiología, transmisión y prevención

El de arriba es un hilo magistral de una de las caras científicas más visibles de la pandemia sobre la transmisión de SARS-CoV-2, las conductas que más aumentan el riesgo de contagio y cómo tomar medidas que sean eficaces y no conduzcan a una fatiga pandémica de forma anticipada.

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2. Patogenia. Fisiopatología

• Immune determinants of COVID-19 disease presentation and severity (Nature). En esta carta de opinión, se revisan los factores inmunopatogénicos que pueden influir en el espectro de gravedad tan variable de la COVID-19. Diferencian entre pacientes con los clásicos factores de riesgo, aquellos sin factores de riesgo pero presentación grave, el síndrome inflamatorio multisistémico de adultos jóvenes y de niños, y el “Long COVID”, para hacer referencia a aquellas formas clínicas con síntomas persistentes más allá de los dos meses de duración. Vuelven a recordar el papel del IFN en la respuesta inmune innata, los condicionantes inmunológicos asociados al sexo masculino, la edad y la obesidad, y al posible papel de la inmunidad cruzada con los coronavirus estacionales. 

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• Circuits between infected macrophages and T cells in SARS-CoV-2 pneumonia (Nature). Se analizaron los lavados broncoalveolares de 88 pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2, encontrando elevada cantidad de linfocitos T específicos y macrófagos. La mayoría de estos macrófagos contenían SARS-CoV-2 y mostraban un alto grado de expresión de genes relacionados con la inflamación, cuya transcripción estimula de nuevo la atracción de más linfocitos T y otras células inflamatorias. Ante estos resultados, los autores sugieren un círculo de retroalimentación entre linfocitos T y macrófagos que produce la inflamación pulmonar persistente causante del deterioro respiratorio. 

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• Functional SARS-CoV-2-Specific Immune Memory Persists after Mild COVID-19 (Cell). En este seguimiento longitudinal de pacientes con infección leve por SARS-CoV-2 analizan la respuesta inmune adaptativa a largo plazo. Detectan la presencia de anticuerpos neutralizantes, linfocitos T y B de memoria al menos hasta los 3 meses de la infección, estos dos últimos con alta capacidad específica antiviral. 

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• Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19 (Cell). Profundo y detallado repaso sobre la respuesta inmune antiviral en términos generales y en la infección por SARS-CoV-2. Parece que la generación de una respuesta adaptativa rápida en términos de generación de linfocitos T CD4+ y CD8+ específicos va ganando importancia en la efectividad de la respuesta, más allá de la producción de anticuerpos neutralizantes. Muy recomendable para comprender la fisiopatología de la infección. 

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• Cellular Immunity in COVID-19 Convalescents with PCR-Confirmed Infection but with Undetectable SARS-CoV-2–Specific IgG (MMWR) En un grupo de pacientes confirmados de covid-19, se estudiaron las respuestas inmunitarias celular y serológica. En  el 78% de los casos que no presentaron anticuerpos IgG frente a la proteína S del SARS-CoV-2, sí se observó una respuesta específica de células T frente al virus. Un porcentaje similar (80%) de sujetos con IgG+, también tuvieron una respuesta positiva de inmunidad celular.

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• The duration, dynamics and determinants of SARS-CoV-2 antibody responses in individual healthcare workers (Clinical Infectious Diseases). Estudio  longitudinal de seroprevalencia en 3000 trabajadores sanitarios del Reino Unido, mediante la medición de anticuerpos IgG frente a la proteína Spike y la nuclecápside. Los primeros permanecían positivos en el 95% de los trabajadores a los 180 días, mientras que la media de duración de los segundos fue de 85 días. La vida media de los anticuerpos IgG anti-nuclecápside se correlacionó positivamente con el nivel de títulos, la presencia de síntomas y la edad elevada. 

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3. Clínica. Complicaciones

• Neuroinvasion of SARS-CoV-2 in human and mouse brain (JERM). Por tres caminos (experimentos) distintos estos investigadores concluyen la capacidad de invasión del SNC por SARS-CoV-2. Una suerte de postulados de Koch de neroinvasión.

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• 6-month consequences of COVID-19 in patients discharged from hospital: a cohort study (The Lancet). Estudio en el que se valoran las consecuencias a largo plazo de la COVID19 en pacientes que han sido dados de alta. La debilidad muscular y los problemas de sueño fueron los síntomas más comunes. Le siguieron la ansiedad y depresión. Estos problemas fueron más frecuentes en mujeres. A su vez se objetivó que los pacientes con mayor gravedad durante su estancia hospitalaria presentaron menor capacidad de difusión pulmonar. Además, los títulos de los anticuerpos fueron menores durante el seguimiento, en comparación con la fase aguda. Estos resultados apoyan la postura de que las personas con enfermedades graves necesitan mayor atención tras el alta.

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• Long COVID in the skin: a registry analysis of COVID-19 dermatological duration (The Lancet Infectious Diseases). Registro de las manifestaciones cutáneas en los pacientes con Covid prolongado.

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• Development and validation of the ISARIC 4C Deterioration model for adults hospitalised with COVID-19: a prospective cohort study (The Lancet Respiratory Medicine). En este trabajo se valida un modelo predictor de deterioro clínico en pacientes que a priori tienen un bajo riesgo de mortalidad en una población amplia correspondiente a 8 áreas sanitarias británicas. Este tipo de modelos pueden ser útiles a la hora de decidir la asignación de recursos sanitarios escasos.

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• Pathological and molecular examinations of postmortem testis biopsies reveal SARS-CoV-2 infection in the testis and spermatogenesis damage in COVID-19 patients (Nature)

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• Rates of Aspergillus Co-infection in COVID patients in ICU not as high as previously reported (Clinical Infectious Diseases)

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• Association Between Chronic Use of Immunosuppresive Drugs and Clinical Outcomes From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Hospitalization: A Retrospective Cohort Study in a Large US Health System (Clinical Infectious Diseases). Estudio retrospectivo de 2000 pacientes hospitalizados por COVID-19 en tratamiento crónico inmunosupresor (prednisona, tacrólimus o micofenolato). La exposición a estos fármacos no se relacionó con el riesgo de ventilación mecánica, la mortalidad o la necesidad de prolongar la hospitalización. 

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4. Diagnóstico. Virología

• Interpreting a covid-19 test result (BMJ). Infografía muy práctica e ilustrativa sobre la interpretación de las pruebas diagnósticas de SARS-CoV-2 (ver imagen a continuación). 

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• Comparison of Saliva and Nasopharyngeal Swab Nucleic Acid Amplification Testing for Detection of SARS-CoV-2 A Systematic Review and Meta-analysis (JAMA Network) En esta revisión sistemática y posterior metanálisis de estudios que evaluaron la sensibilidad y especificidad de la PCR en saliva se observó que la sensibilidad  y especificidad globales de la PCR con esta muestra fueron similares a la del frotis nasofaríngeo: sensibilidad en saliva 82,3% vs 84.8%* en muestra nasofaríngea y especificidad en saliva 99,2% vs 98,4% en frotis nasofaríngeo. El metanálisis se realizó con datos de 8 artículos con un total de más de 5000 pacientes y se centró fundamentalmente en pacientes ambulatorios, dado que es el contexto en el que más beneficio se espera con esta medida. *La sensibilidad de la PCR en frotis nasofaríngeo no es 100% porque esta es una prueba imperfecta para el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 y los autores lo han tenido en cuenta a la hora de estimar la frecuencia de infección. 

• Saliva viral load is a dynamic unifying correlate of COVID-19 severity and mortality (medRxiv). Resumido en este hilo de @VirusesImunity

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• El hilo de @michaelmina_lab que tenéis arriba no tiene desperdicio. Mina insiste en el valor de los test antigénicos para el control de la pandemia (a pesar de su sensibilidad analítica menor) y reta en duelo a @deeksj, un firme opositor, quien aparentemente no recoge el guante.

5. Tratamiento y profilaxis

• Convalescent Plasma Antibody Levels and the Risk of Death from Covid-19 (NEJM). En este análisis retrospectivo realizado en una muestra de más de 3000 pacientes con Covid-19 que recibieron plasma hiperinmune como parte de un programa de acceso expandido a este tratamiento en centros de EE.UU. se ha observado una asociación entre la mortalidad a 30 días y los niveles de IgG frente a la proteína S de SARS-CoV-2 presentes en las unidades de plasma hiperinmune trasfundidas, de tal forma que a mayores niveles de anticuerpos, menor mortalidad 0.79 [IC 95%, 0,65 to 0,96]. Esta asociación se observó exclusivamente en pacientes no sometidos a ventilación mecánica. 

• Aspectos interesantes de este estudio: a) La asignación del plasma se realizó desconociendo los niveles de anticuerpos en las unidades de plasma trasfundidas, en una suerte de aleatorización / enmascaramiento. b) Muestra una relación dosis / respuesta (niveles de anticuerpos / mortalidad), uno de los postulados de causalidad de Bradford-Hill. c) Es coherente con otros trabajos en los que se sugiere que la administración en fases precoces (antes de la necesidad de IOT / VM) tiene un mayor impacto. Nota: Los IgG frente a proteína S de SARS-CoV-2 se determinaron mediante quimioluminiscencia (ensayo cualitativo). No se realizó ensayo de neutralización (medida de anticuerpos neutralizantes) pero se ha demostrado correlación entre IgG anti proteína S y neutralización.  La cuantificación se realizó mediante el índice de positividad, considerándose niveles altos el P80, niveles medios P20-P80 y niveles bajos P20. Los alto se correspondieron con títulos > 1:2560 en un ensayo cuantitativo.

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• (A Little) Clarity on Convalescent Plasma for Covid-19 (NEJM). En este editorial se analiza (desde fuera) este estudio y, en general, el uso de plasma como recurso terapéutico.

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• RECOVERY trial closes recruitment to convalescent plasma treatment for patients hospitalised with COVID-19 (RECOVERY). En esta nota de prensa, el ensayo Recovery anuncia el cierre del brazo de plasma convaleciente. Después de haber aleatorizado 10,406 pacientes no se ha observado beneficio de mortalidad a 28 días (18% vs 18%). Queda pendiente conocer algunos detalles como el tipo de pacientes que fueron aleatorizados, puesto que se incluían en segunda aleatorización así como saber si las unidades de plasma contenían una concentración elevada de anticuerpos potencialmente neutralizantes.

 

• Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically ill Patients with Covid-19-Preliminary report. The REMAP-CAP Investigators. Varios estudios son los que analizan el mejor escenario de acción de los antagonistas del receptor de IL6 en los pacientes con COVID19. En estudios previos se evaluó su eficacia en pacientes con enfermedad moderada, y en ellos no quedaba claro su beneficio en términos de supervivencia. En el estudio actual se evalúan tocilizumab y sarilumab en pacientes con COVID19 con datos de gravedad. A las 24 horas de ingreso en la UCI por necesidad de soporte respiratorio o cardiovascular, los pacientes son aleatorizados a recibir tocilizumab, sarilumab o tratamiento estándar. El objetivo primario fue evaluar mortalidad y días libres de soporte orgánico al día 21. En cuanto a resultados, se observa que la mediana de días sin necesidad de soporte orgánico fue de 10 para el tocilizumab, 11 para el sarilumab y 0 en el grupo control. Además, la mortalidad fue 28% en el grupo de tocilizumab, 22.2% para sarilumab y 35.8% para el grupo control. Destacar a su vez que el 93.3% de los pacientes recibieron corticoterapia, único grupo terapéutico hasta ahora que ha demostrado mejorar la supervivencia en estos pacientes. El análisis de estos resultados sugiere que en pacientes graves con COVID19 que requieren soporte orgánico en una unidad de cuidados intensivos, el tratamiento con tocilizumab y sarilumab junto con corticoterapia mejora los resultados, incluido la supervivencia.

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6. Vacunas

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6.1. Estrategia vacunal: “First doses first” vs “Stick to the plan”

6.1.1. Stick to the plan

• Could too much time between doses drive the coronavirus to outwit vaccines? (Science). Artículo que recoge diferentes opiniones en contra de la política de alargar los tiempos entre dosis de vacunación. Los más críticos ven con preocupación esta política de vacunación que, según afirman, podría generar una inmunización parcial que provocaría nuevas mutaciones del SARS CoV-2 resistentes a las vacunas.

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6.1.2. First doses first

En este interesante hilo, @michaelmina_lab se pasa al bando de “First doses, first” y contraargumenta al artículo que comparte en el twit y que os acabamos de presentar arriba. 

6.2. Otros temas sobre vacunas

• Covid-19 Vaccine —Frequently Asked Questions (NEJM) Interesante artículo donde Paul Sax, especialista en Enfermedades Infecciosas y profesor en la Universidad de Harvard, responde a algunas preguntas sobre las vacunas del SARS CoV-2 planteadas frecuentemente por los médicos. Como anécdota, Sax, conocido por sus dotes literarias y su sentido del humor, cita por primera vez en NEJM a «The Onion» una publicación satírica norteamericana.

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• Interim recommendations for use of the Pfizer–BioNTech COVID-19 vaccine, BNT162b2, under Emergency Use Listing (WHO)

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• Sinovac’s vaccine general efficacy less than 60% in Brazil trial – report (Reuters) – Third time’s the charm? Brazil scales back efficacy claims for COVID-19 vaccine from China. La vacuna china de Sinovac Biotech presenta una eficacia del 50% (previamente informaron de una eficacia del 78%).

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• Intranasal ChAdOx1 nCoV-19/AZD1222 vaccination reduces shedding of SARS-CoV-2 D614G in rhesus macaques (BioXriv). En un modelo animal con monos, la administración de la vacuna de Oxford reduce la eliminación de SARS-CoV-2 La autora lo explica en este hilo.

• The European Medicines Agency’s EU conditional marketing authorisations for COVID-19 vaccines (The Lancet)

 

7. Profesión. Sociedad.

7.1. Medicina de catástrofe

• In LA, ambulances circle for hours and ICUs are full. Is this what Covid-19 has in store for the rest of the country? (STAT) Los autores de este reportaje sobre la situación crítica que se vive en el condado de Los Angeles se plantean si el escenario de crisis extrema que se vive en LA (ambulancias que no pueden dejar a los enfermos en el hospital porque están fuera de su capacidad, pacientes en pasillos y tiendas y escasez de oxígeno…) es lo que espera al resto del país. Aquí, un ejemplo: “The National Guard has arrived, not to help treat patients, but to manage the flood of bodies”.

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• Allocating scarce intensive care resources during the COVID-19 pandemic: practical challenges to theoretical frameworks (The Lancet Respiratory Medicine) En la primera ola los clínicos no recibieron tan apenas apoyo para la toma de decisiones que, por escasez de recursos, suponían un claro descenso en los estándares de la práctica clínica. Las decisiones de limitar el acceso a determinados recursos terapéuticos se tomaron individualmente lo que supuso una importante fuente de estrés y frustración para los profesionales. En este artículo se proponen alternativas institucionales, fundamentalmente la creación de comités locales que establezcan los principios generales de acceso a los recursos terapéuticos más escasos, que deben adaptarse a las circunstancias de la pandemia. No obstante reconocen que no consideran que estos comités deban tomar todas las decisiones individuales sino fundamentalmente de dar el soporte a esa toma de decisiones.

 

7.2. Otros en profesión y sociedad

• Covid-19 : en Espagne, le modèle décentralisé de santé publique est un échec (Le Monde). Traducción: El modelo descentralizado de salud pública es un fracaso.
• China Allows WHO Experts in to Investigate Covid-19 Origins (Wall Street Journal)