Revisión bibliográfica (Journal Watch) COVID-19 HCUZ (30-N a 6-D)

Aquí va la selección de artículos / noticias Covid -19 de esta semana (ver método y revisores aquí).

.

..

Temática

1. Epidemiología. Transmisión. Prevención.
2. Patogenia. Fisiopatología.
3. Clínica. Complicaciones.
4. Diagnóstico.
5. Tratamiento.
6. Vacunas.
7. Profesión. Sociedad.

.

1. Epidemiología. Transmisión. Prevención

• Evidence of Long-Distance Droplet Transmission of SARS-CoV-2 by Direct Air Flow in a Restaurant in Korea (Journal of Korea Medical Science). Interesante estudio de prueba de concepto epidemiológica. El artículo describe el trabajo detectivesco de analizar tres casos de Covid-19 ocurridos en un restaurante koreano en el mes de junio. Lo que aporta el estudio son evidencias de transmisión de SARS-CoV-2 en un entorno cerrado tras un breve contacto no estrecho (6 m) de distancia lo que implica, de nuevo, a los aerosoles / transmisión aérea. También es importante lo que muestra que no ocurrió en esa cadena de transmisión: el número de personas infectadas fue muy bajo, la corriente de aire y la posición respecto a la fuente de infección fueron claves. Este estudio prueba de nuevo que la transmisión aérea de Covid es posible, lo que no significa que sea el mecanismo de transmisión predominante. De una forma práctica, refuerza la necesidad de uso de mascarilla en todo momento en ambientes cerrados y a prestar atención a la ventilación. Al margen de las implicaciones de los hallazgos, el trabajo merece la pena por el rigor empleado en el análisis epidemiológico, que incluye revisión de la grabación en el circuito cerrado de TV  (para establecer la proximidad y lejanía de los contactos) el uso de un anemómetro (para analizar las corrientes de aire en el local), el estudio de los contactos identificados mediante uso de tarjetas de crédito y del móvil así como la secuenciación de los virus aislados. En esta entrada, Small Data, Big Implications. What can we learn from the latest indoor dining studio desmenuzan el estudio. 

.

• Serologic testing of U.S. blood donations to identify SARS-CoV-2-reactive antibodies: December 2019-January 2020 (CID) El análisis serológico de muestras de 7.389 donantes de sangre de varios estados de EE.UU obtenidas entre el 13 de diciembre de 2019 y el 17 de enero de 2020 identificó la (probable) presencia de individuos con anticuerpos específicos frente a SARS-CoV-2 en territorio americano en diciembre de 2019, al menos un mes antes del primer caso oficialmente registrado. Respecto a la metodología empleada, se realizó un cribado con un ELISA contra el ectodominio prefusión de la proteína de la espícula (spike), con una especificidad estimada del 99.3%). Como confirmación, en los sueros positivos se realizó un ensayo de microneutralización en cultivo de SARS-CoV-2 y otro ensayo surrogado de neutralización para medir la capacidad de los sueros de bloquear la interacción entre la proteina S y el receptor celular ACE. 

.

• A complete analysis of the epidemiological scenario around a SARS-CoV-2 reinfection: previous infection events and subsequent transmission (Research Square) Los casos documentados de reinfección por SARS-CoV-2 son escasos. Este estudio presenta el primer caso de reinfección documentada en España, realizado por los compañeros del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Posiblemente, las reinfecciones son un hecho al que nos va a tocar enfrentarnos, y no siempre va a ser viable poder demostrarlas. En el artículo se describe el análisis completo del escenario epidemiológico en torno a un caso de reinfección por SARS-CoV-2. La paciente, una mujer asmática de 53 años se contagió inicialmente en abril. El segundo episodio se produjo 4 meses y medio después de la primera infección, y fue más grave, requiriendo ingreso hospitalario. Se analizó la secuenciación del genoma completo del virus, el análisis filogenético de la población viral y el contexto epidemiológico. Todo ello ha permitido documentar la reinfección, a pesar de no disponer ya de la muestra del primer caso de infección. Además, se ha demostrado que el paciente, una vez reinfectado, ha transmitido la cepa que ha causado su reinfección a su entorno más cercano.

.

• Symptoms and Transmission of SARS-CoV-2 Among Children — Utah and Wisconsin, March–May 2020 (Pediatrics). En este estudio estadounidense de 58 hogares con 188 convivientes de individuos con infección documentada por SARS-CoV-2 se observó que la tasa de infección secundaria en convivientes adultos (30%) fue similar a la de los convivientes no adultos (28%). La mayoría de los no adultos tenían más de 5 años. El artículo contiene videoresumen e infografía.

.

• COVID-19 and Infant Hospitalizations for Seasonal Respiratory Virus Infections, New Zealand, 2020 (EID). Las bronquiolitis causadas por VRS, y en menor medida por gripe, son una de las principales causas de ingreso en niños menores de 2 años. Durante la temporada (austral) de virus respiratorios en Nueva Zelanda, la hospitalización de niños menores de dos años por gripe o VRS disminuyó de una manera muy marcada, lo que sugiere que las medidas de control frente a Covid son eficaces para la prevención de la transmisión de otros virus respiratorios.

.

• Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany (PNAS). La implementación del uso de mascarilla en Alemania no se hizo de forma simultánea en todos los estados. Al relacionar el curso de diferentes curvas epidemiológicas (estados) tras la implementación de la mascarilla en la población se puede tratar de inferir su impacto de forma similar a lo que ocurre con las series temporales interrumpidas. De esta forma estos investigadores estiman que el uso de mascarilla de forma generalizada disminuyó un 45% los contagios en un intervalo de 20 días tras su entrada en vigor.

.

2. .Patogenia. Fisiopatología

• Cytokine elevation in severe and critical COVID-19: a rapid review, meta-analysis, and comparison with other inflammatory syndromes. (Lancet Respir Med). El uso del término “tormenta de citoquinas” para describir la respuesta inflamatoria en la infección por SARS-Co-V-2 aceleró el uso de tratamientos anti-IL6 y su inclusión en ensayos clínicos. En esta revisión de 25 estudios comparan niveles de citoquinas (entre ellas IL-6, IL-8 y TNF) en pacientes con COVID-19 grave y otras causas de distrés respiratorio, como la sepsis bacteriana. Se encontraron niveles significativamente inferiores de todas las citoquinas en el grupo de pacientes con COVID-19, por lo que los autores recomiendan evitar este término para describir la respuesta inmunológica provocada por SARS-CoV-2. Probablemente debamos hacer referencia a algo más complejo, a una “disfunción o desequilibrio inmunológico” que puede estar generado por varias causas (daño citopático directo, apoptosis linfocitaria, inmunoevasión viral…). 

..

• Immunological memory to SARS-CoV-2 assessed for greater than six months after infection. (BioXriv) Entender la memoria inmune para SARS-CoV-2 es fundamental. En este estudio se analiza el comportamiento de los diferentes componentes del sistema inmune que intervienen, objetivándose heterogeneidad entre los distintos individuos. En general, la inmunidad humoral se mantuvo relativamente estable durante más de 6 meses. La identificación de células B memoria específicas era mayor a los 6 meses que al mes y las células T CD4 y CD8 específicas para SARS-CoV-2 disminuían sus niveles en torno a los 3-5 meses. En el 90% de los individuos, a los 6 meses persistían componentes inmunológicos, lo que indica que la inmunidad duradera contra la enfermedad COVID-19 es una posibilidad en la mayoría de las personas. 

.

3. Clínica. Complicaciones

• Increase in Hospital-Acquired Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii Infection and Colonization in an Acute Care Hospital During a Surge in COVID-19 Admissions — New Jersey, February–July 2020 (MMWR). En este artículo se describe un aumento de la incidencia de infecciones por A. baumannii resistente a carbapenemes en un hospital norteamericano. Este es un problema (no específicamente A. baumannii) con el que probablemente nos encontremos en los próximos meses. Muchas veces es multifactorial estando implicados la relajación en las estrategias de vigilancia de microorganismos multirresistentes y en las prácticas de prevención y control de infección por las circunstancias derivadas de la pandemia

.

4. Diagnóstico

• Implementation of a Pooled Surveillance Testing Program for Asymptomatic SARS-CoV-2 Infections on a College Campus — Duke University, Durham, North Carolina, August 2–October 11, 2020 (MMWR). Este trabajo describe el sistema de vigilancia de SARS-CoV-2 implementado por la Duke University en sus estudiantes y que se basó en la búsqueda periódica (semanal o bisemanal) de ARN de SARS-CoV-2 en muestras nasofaríngeas de sus estudiantes. Durante el período del estudio se identificaron 84 casos positivos entre un total de 10,125 estudiantes  (0,82%), la mitad aproximadamente de los cuales estaban asintomáticos. Uno de los aspectos más interesantes del estudio es que se utilizó una estrategia diagnóstica por lotes de muestras (pooling) con la intención de optimizar el uso de recursos. Los lotes incluyeron muestras de 5 alumnos y en caso de que en el lote se identificara ARN de SARS-CoV-2 se procedía a realizar la RT-PCR de forma individual a cada una de las muestras para encontrar al individuo positivo. Se estima que esta estrategia supuso un ahorro del 80% de reactivos y de recursos de laboratorio.

.

5. Tratamiento y profilaxis

Esta semana hay varias publicaciones relacionadas con remdesivir, que resumimos en esta entrada de http://www.proantibioticos.com. Las publicaciones son:

• Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 — Interim WHO Solidarity Trial Results. NEJM).
• A Large, Simple Trial Leading to Complex Questions (NEJM). 
• FDA Approval of Remdesivir — A Step in the Right Direction (NEJM). 
• Caring for Hospitalized Patients with Covid-19 (NEJM). 

.

Sobre profilaxis:

• A Cluster-Randomized Trial of Hydroxychloroquine for Prevention of Covid-19 (NEJM) Las estrategias actuales para prevenir la infección por SARS-COV-2 están limitadas a intervenciones no farmacológicas. Hidroxicloroquina fue propuesta como terapia postexposición para prevenir la COVID19, pero los resultados no han sido satisfactorios. Este estudio es un ensayo clínico abierto y aleatorizado, en personas asintomáticas, que son contacto estrecho de un caso positivo para SARS-CoV-2.  Estas personas pueden tener al inicio una PCR negativa o positiva pero asintomáticos. Son aleatorizados a dos ramas: brazo Hidroxicloroquina y otro brazo donde no se daba nada. Tanto la tasa de transmisibilidad como la incidencia de enfermedad o desarrollo de síntomas por SARS-CoV-2 fue similar en ambas ramas. Los efectos adversos (gastrointestinales fundamentalmente) fueron mayores en el grupo hidroxicloroquina. Así pues podemos concluir que la terapia postexposición con hidroxicloroquina no previene la infección por SARS-COV-2 en personas sanas que han sido contacto estrecho de un caso positivo para COVID; ni previene el desarrollo de síntomas en aquellos asintomáticos.

.

6. Vacunas

• Durability of Responses after SARS-CoV-2 mRNA-1273 Vaccination (NEJM). Los autores presentan datos que muestran que la durabilidad de la respuesta inmune (anticuerpos neutralizantes) a los 90 días de la administración de la última dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) es muy satisfactoria. ¡Cómo nos gusta incluir en esta revisión artículos que son buenas noticias1

.

• Public needs to prep for vaccine side effects (Science) Es necesario preparar a la población para que los pequeños efectos adversos derivados de la reactogenicidad de la vacuna no sean disuasorios. Transparencia y comunicación.

.

• Get Ready for False Side Effects (Science Translational Medicine). Ahora que parece factible de disponer de vacunas eficaces en un plazo razonable surgen numerosos problemas relacionados con la puesta en marcha de un programa de vacunación masiva, tanto logísticas como de rechazo / escepticismo / miedo a la vacunación. En este sentido, Derek Lowe argumenta que uno de los principales problemas con que nos vamos a encontrar es la tendencia a atribuir a la vacuna cualquier enfermedad / síntoma (p. ej. eventos cardiovasculares, ictus, cáncer…) que aparezca en los individuos que hayan sido vacunados. Aunque la asociación temporal no prueba causalidad es una potente heurística contra la que es difícil luchar. Tras una campaña de vacunación masiva este sesgo cognitivo puede resultar horrible por lo que es necesario que lo conozcamos y establecer una estrategia para combatirlo.

.

• La población tiene muchas dudas sobre las vacunas frente a Covid. Es entendible: sobrecarga de información técnica que precisa de mucha pedagogía. Es un terreno fértil para los bulos y los fakes news. Va a haber que explicar muchas cosas y bien a la población. Uno de los bulos que circula es el de que la vacuna de ARN-m conlleva una modificación del código genético del que la recibe. Por eso seleccionamos este hilo de twitter que trata de explicar el funcionamiento de las vacunas mRNA comparándolas con algo tan mundano como el montaje de un mueble de IKEA. La semana pasada os presentamos este de @profshanecrotty, más técnico, sí pero quizás con menor capacidad de llegar al gran público.

.

7. Profesión. Sociedad.

• Hilo sobre las ratios profesionales : pacientes durante una ola pandémica (@Choo_Ek). En este hilo Esther Choo describe muy acertadamente como el funcionamiento de un hospital se ve afectado durante el aumento de demanda de una ola pandémica, con la intención de poder determinar cuáles podrían ser unas ratio profesionales: pacientes razonables. La cuestión queda finalmente abierta pero la discusión es muy interesante.

 

• Atul Gawande on Coronavirus Vaccines and Prospects for Ending the Pandemic (The New Yorker). Gawande es uno de nuestros médicos-humanistas favoritos. Cirujano general subespecializado en Endocrinología y salubrista empeñado en la mejora de la calidad de la práctica clínica también es famoso por sus libros, entre los que destacan “The Checklist Manifesto” y “Being Mortal”. En relación con Covid-19 Gawande, que ha sido muy crítico con la respuesta estadounidense durante esta crisis ha sido nombrado miembro del Comité de Expertos recientemente nombrado por Biden (ver aquí la lista completa). En esta entrevista, Gawande da su opinión sobre el fin de la pandemia, que se vislumbra gracias a las vacunas, pero pasando antes por una gran carga de sufrimiento y muerte.

.

• Scientists fear that ‘covidization’ is distorting research (Nature). Sobre el impacto que la pandemia está teniendo en la distribución de los fondos destinados a investigación.

.