Por Julio García. Microbiólogo
En el manejo de un paciente infectado, el eje Médico-Muestra-Microbiólogo tiene una importancia capital y puede condicionar decisiones trascendentales para el desarrollo posterior de la enfermedad y su pronóstico. Recientemente se ha publicado una actualización de la guía de la IDSA/ASM (ver aquí) sobre la utilización del laboratorio de Microbiología en donde se revisan todos los aspectos del diagnóstico microbiológico. De forma muy prolija se especifican las muestras de elección, las condiciones para su obtención, transporte y almacenamiento en función de los test diagnósticos que se vayan a hacer. Revisando la guía parece que el tiempo no haya pasado porque en esta publicación tan reciente se hace hincapié en conceptos tan importantes como los que yo aprendí cuando comencé mi singladura en esta profesión hace 30 años.
En un enorme esfuerzo de síntesis, el documento de más de 90 páginas podría resumirse en una frase anónima que circula por la web: “Si no te gusta lo que recibes, revisa lo que estás dando”. Y esto es tan aplicable al médico solicitante como al microbiólogo receptor.
Aprovechando la canícula estival me he tomado la libertad de convertir los diez puntos de importancia destacados en el texto en los “Diez Mandamientos del Diagnóstico Microbiológico” que sirve como excusa para revisar todos los aspectos de tan esencial proceso:
- No procesarás muestras de mala calidad.
Hay colegas que procesan todas las muestras que reciben. Sin embargo, todas las guías y expertos recomiendan realizar una selección crítica de las mismas, rechazando aquellas que no tienen un mínimo de calidad. Como nuestros amigos americanos nos recuerdan: “los microbiólogos actúan correctamente y con responsabilidad cuando llaman a los médicos para clarificar y resolver problemas relacionados con el envío de muestras”. Y es que a nadie se le escapa que el procesamiento de muestras de mala calidad puede conducir a resultados erróneos, tanto falsos positivos como falsos negativos, con graves consecuencias. A veces es mejor no hacer que hacerlo mal. 
No informarás todo lo que crece. Este es un tema controvertido que me ha proporcionado (como seguro que a muchos de mis colegas) algunas discusiones con mis compañeros clínicos. El médico no debería demandar que el laboratorio informe todo lo que crece. Como en el mandamiento anterior, esto puede generar información irrelevante que podría conducir a diagnósticos erróneos y a tratamientos inadecuados. Cuando esto se plantea, siempre recomiendo a mis compañeros infectólogos que roten por Microbiología para que comprendan la “intrahistoria” de la lectura e interpretación de los cultivos. Esencial.
Evitarás el ruido de fondo: microbiota comensal. Hay que evitar la interferencia que produce la microbiota comensal de muchas regiones anatómicas que contienen una gran variedad de microorganismos comensales que pueden contaminar muestras recogidas de forma inadecuada y complicar su interpretación. Todos sabemos lo complicado que es interpretar (que no leer) el abundante crecimiento microbiano de una muestra respiratoria. De nuevo recomendaría a mis infectólogos de cabecera que se sienten un día a leer las placas para que aprendan y aprehendan aquello de “..escaso crecimiento” o “crecimiento abundante” o “… en cultivo puro”.
No usarás torundas. Como los autores indican “ El laboratorio necesita una muestra, no una torunda de una muestra”. Los hisopos siempre han sido la pesadilla de los microbiólogos porque por muchas razones no son las muestras de elección: muchos microorganismos pierden viabilidad, se recoge de forma poco selectiva con un gran riesgo de contaminación con microbiota comensal, las torundas recogen volúmenes muy pequeños de las muestras (alrededor de 0,05 ml) y la cantidad incide enormemente en la rentabilidad diagnóstica. Por último, a la hora de exprimir los hisopos, estos retienen una gran cantidad de muestra que no se libera en los medios de cultivo. Es posible que las nuevas torundas flocadas sean una solución a estas grandes limitaciones. Aun así, no son las muestras de elección.
Protocolos y guías seguirás. Todos los Servicios y laboratorios de Microbiología, deberán tener sus manuales de procedimientos, basados en la literatura científica y en las evidencias que esta ofrece. Nunca se debe forzar al microbiólogo a realizar pruebas “heterodoxas” o que se aparten de lo científicamente reconocido.- Las muestras, antes del antibiótico recogerás. Este mandamiento, no por conocido es más respetado. Es cierto que hay ocasiones en las que es inevitable administrar un antibiótico antes de recoger la muestra para Microbiología. En ese caso, el microbiólogo debe estar advertido porque… sí….existen sistemas que pueden minimizar el impacto del antibiótico sobre el crecimiento microbiano.
- Solo al significativo, antibiograma harás. Por las mismas razones expresadas en anteriores mandamientos, no se deberá hacer antibiograma a “todo bicho que crezca”. Sobran las explicaciones.
- Los resultados de Microbiología precisos y clínicamente relevantes serán. Aquellos resultados expresados de forma que planteen problemas de interpretación o de comprensión, deberán evitarse. Los microbiólogos debemos realizar más informes que
- Respeto mutuo y buena comunicación establecerás. Hay que tener en cuenta que el ámbito del laboratorio es un entorno técnico ajeno al personal médico. No obstante, el éxito se basa en una buena política de comunicación y respeto mutuo.
- Las muestras, bien identificadas estarán. Como ya he comentado antes… “si no te gusta lo que recibes…. revisa lo que estás dando”. La comprensión holística del acto microbiológico por parte del clínico, hace imprescindible que con el envío de una muestra se aporte la mayor cantidad de información relevante (localización, aspectos epidemiológicos, tratamientos previos…etc). No son pocas las ocasiones en las que los microbiólogos tenemos que lidiar con muestras identificadas como : absceso (¿?), piel (¿?), herida(¿?). ¿Como vamos a procesar e interpretar correctamente si ni siquiera sabemos de donde viene esa muestra?
En definitiva, el acto médico del diagnóstico microbiológico y tratamiento de un enfermo infectado, es un piano tocado a 4 manos y a veces a más manos. Para que la melodía sea la adecuada, necesitamos coordinación y afinamiento del piano.
Felices vacaciones.
Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, Carroll KC, Chapin KC, Gilligan PH, Gonzalez MD, Jerris RC, Kehl SC, Patel R, Pritt BS, Richter SS, Robinson-Dunn B, Schwartzman JD, Snyder JW, Telford S III, Theel ES, Thomson RB Jr., Weinstein MP, Yao JD. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018. 6;41:1677–94.
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