Os queremos presentar el caso de un paciente con una bacteriemia polimicrobiana que nos ha hecho discutir sobre tratamiento antibiótico dirigido y por eso nos gustaría saber vuestra opinión
Se trata de un paciente de aproximadamente 80 años, por el que nos consultan ante hemocultivos positivos. Es:
- diabético con arteriopatía periférica
- insuficiencia renal crónica (Clcreat 25 ml/min)
- con antecedente de ICC de origen isquémico con disfunción severa de VI ( con múltiples ingresos por descompensación en los últimos meses. Es portador de marcapasos-DAI-resincronizador desde hace dos años (última manipulación hace dos meses para colocar un electro epicárdico por mal funcionamiento del resincronizador, tras la que presentó síntomas compatibles con infección local de la herida).
Durante este ingreso (ICC), y 24 horas después de manipulación de la sonda vesical hace fiebre con repercusión clínica (tiritona, hipotensión transitoria), se administra una dosis de vancomicina y Pip/Tazo, que es sustituida por ceftriaxona. En los hemocultivos crece S. aureus sensible a meticilina y Enterococcus faecalis (sensible a ampicilina), ambos en 3/3 hemocultivos.
Cuando acudimos a evaluarle 48 horas después el paciente está afebril y clínicamente estable. El paciente ha tenido sondaje vesical repetido en los últimos meses y se han documentado urocultivos positivos para E. faecalis en febrero, junio, julio y agosto, por lo que el enterocococo parece tener un origen urinario, aunque el urocultivo recogido (tras dosis de vancomicina) es estéril. A los 5 días del cuadro se hace un ecocardiograma transesofágico (ETE) que no observa datos de endocarditis.
Independientemente de otras medidas terapéuticas y de la duración del tratamiento:
¿Cuál creéis que sería el tratamiento antimicrobiano más eficaz para esta infección, al menos inicialmente?
PROANTIBIOTICOS 
Amoxi/clav es una opción que cubre ambos microorganismos. La vanco puede ser inferior a los betalactámicos en infecciones endovasculares y confiere cierta nefrotoxicidad. Otras opciones como linezolid, teico o tigeciclina parecen menos apropiadas por razones de estudios previos
La bacteriemias de origen urinario suelen tener buen pronóstico. Yo estaría preocupado por la colonización de los cables de marcapasos, que de momento, no parecen estar infectados.
Un abrazo. Antonio Ramos
Creo que la opsción de amoxiclilna-clavulánico, corregido el intervalo por la insuficiencia renal cubriría bien a los dos gérmenes, parece claro que el Enterococcus tiene un origen urinario, pero no está tan claro el Staphylococcus aureus. Podría estar colonizado el paciente en el meato urinario y tras la manipulación haber hecho una bacteriemia (yo he tenido un caso).
De todas formas habría que hacer hemocultivos de control para ver si son negativos, y dada la presencia de el SAMS al menos mantener el tratamiento 14 días. De todas formas habría que estar pendiente. pues una bacteriemia por SAMS, aunque el foco pueda ser urinario en un paciente con material endovascular tiene sus riesgos.
Supongo que nos seguireis contando.
Un saludo desde Zaragoza
Carla Toyas