Una paciente de 75 años con antecedentes de poliartrosis ingresada para una cirugía de una neoplasia pancreática benigna, que se complica con una fístula pancreática desarrolla una candidemia en el curso de la tercera semana del ingreso. En la evaluación de esa candiemia, en el contexto añadido de una fibrilación auricular que descompensa una insuficiencia cardíaca se solicita ecocardio que demuestra una imagen compatible con verruga en la válvula mitral con perforación del velo valvular y una insuficiencia mitral moderada.
Se continua tratamiento con doble cobertura (fluconazol + equinocandina) y se presenta para Cirugía Cardíaca, siendo aceptada pero demorándose la cirugía hasta control de cuadro abdominal, dada la resolución de síntomas de infección y de ICC con tratamiento médico. Tras 5 semanas de tratamiento combinado se continua con fluconazol por vía oral. A los cuatro meses del diagnóstico ingresa para cirugía programada per ésta es suspendida porque presentaba en ese momento cuadro de colitis isquémica de causa no clara (¿AINE?).
Un año después del episodio inicial sigue con fluconazol por vía oral, que tolera bien salvo por desarrollo de alopecia severa probablemente relacionada con fluconazol. En el último ecocardio, persiste la imagen compatible con vegetación, sin apreciarse la perforación valvular y con una insuficiencia valvular leve: ¿Suspenderías el fluconazol?
PROANTIBIOTICOS 
La experiencia en endocarditis candidiásica no intervenida es escasa pero los casos clínicos propios y de colegas en pacientes con Candida albicans tratados con candinas han sido satisfactorios y favorables para suspender el tratamiento a las 8 semanas si la evolución clínica, ecocardiográfica es favorable, no hay nuevos hemocultivos positivos y se descartan otros focos de metástasis sépticas a distancia. La evidencia no es B pero la capacidad fungicida de las nuevas candinas puede cambiar en circunstancias especiales como las de este paciente, el axioma de obligatoriedad de cirugía en la endocarditis candidiásica y los efectos adversos de un tratamiento de por vida con azoles.
Antes de decidir si mantenemos Fluconazol como tratamiento supresor de forma permanente, primero es necesario saber el plan del Cirujano. Tendr’iamos por tanto dos posibilidades:
1. Si ‘este decide intervenir, que ser’ia la opci’on preferente, podr’iamos mantener Fluconazol hasta 6 semanas tras la cirug’ia. Ser’ia la opci’on «f’acil» y la que recomiendan las gu’ias. El problema de la alopecia severa, que no siendo un evento adverso grave, s’i puede condicionar la vida de la paciente (que podr’ia comprometer el cumplimiento terap’eutico a largo plazo), ser’ia transitorio en caso de llevarse a cabo la primera opci’on, dada la reversivilidad del mismo una vez se suspende fluconazol en los casos descritos en la literatura.
2. Si el cirujano rechaza la cirug’ia, habr’ia que plantearse tratamiento supresor. Entonces s’i adquiere mayor trascendencia el problema de la alopecia. Voriconazol podr’ia ser una soluci’on, aunque tambi’en hay casos de alopecia descritos y desconozco si la reacci’on es cruzada. Anfotericina no ser’ia v’alido, de cara a un tratamiento supresor de por vida por la limitaci’on del tratamiento parenteral. Creo que habr’ia que valorar la gravedad de este evento adverso de forma conjunta con la paciente, siendo Fluconazol la mejor salida en esta segunda situaci’on.
La suspensión del aumentaría el riesgo de recaída. Al tratarse de una endocarditis mitral podría progresar a insuficiencia severa y agravar su situación cardíaca ( e indicar definitivamente la cirugía). El otro problema es que se ponga séptica o haga embolias graves. Yo sería partidario de mantener el tratamiento más tiempo por el riesgo de que la primera noticia que tengamos de la recaída sea trágica
La alopecia no me quitaría el sueño por no ser un efecto adverso tan grave en una mujer de 75 años