Evaluación del consumo

ASPECTOS GENERALES

Habitualmente, la medida del consumo de antimicrobianos en el hospital se lleva a cabo con datos agregados, considerando, de menor a mayor precisión, la cantidad global de antibióticos comprados, dispensados o administrados en el lugar y período que se desea analizar. En los ámbitos sanitarios en que no se factura al paciente habitualmente se utilizan datos de dispensación. En este caso, idealmente habría que considerar también las cantidades de antibiótico retornadas.

Con frecuencia se comete el error de adjudicar mayor relevancia a los antibióticos con mayor coste directo. Por el contrario, se debe intentar monitorizar el consumo hospitalario de todos los antimicrobianos, ya que las reducciones en el consumo de determinados antibióticos suele verse acompañada del aumento de consumo de otros, que incluso pueden tener mayor repercusión ecológica o suponer cambios en la eficacia clínica.

La medición del consumo utilizando datos agregados permite monitorizar la evolución del consumo de antimicrobianos en el hospital de forma global o por áreas y grupos de fármacos así como establecer, teóricamente, comparaciones con otros centros.

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UNIDADES DE MEDIDA

Las principales unidades de medida sobre el consumo de antimicrobianos se enumeran en la Tabla 1. La dosis diaria definida (DDD) es, en el momento actual, la unidad más empleada ya que permite establecer comparaciones de una forma más generalizada aunque no está exenta de importantes limitaciones, entre las que cabe destacar la imposibilidad de comparar áreas como Pediatría o Nefrología (en las que las dosis utilizadas discrepan significativamente de la DDD) y, sobre todo, el hecho de que una misma DDD puede expresar exposiciones a los antibióticos muy diferentes en distintas áreas en función del tipo de dosificación empleada y su duración. Como denominadores, se utilizan clásicamente las estancias y los ingresos, que pretenden indicar la población potencialmente expuesta, pudiendo usarse ambos, que pueden ser complementarios.

Unidad de medida	Definición	Cálculo	Ventajas	Inconvenientes
DDD (dosis diarias definidas)	Dosis media de mantenimiento diaria de un fármaco utilizado para su principal indicación en adultos. Definido por el World Health Organization (WHO) Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology http://www.whocc.no/atcddd/	Sencillo	Sencillez de cálculo.Uso muy extendido que facilita comparaciones evolutiva en una unidad o centro y con otros centros (estándar).	No útil para poblaciones con dosificaciones especiales (p.ej. niños, insuficiencia renal, etc.).Las dosis reales con frecuencia difieren de las DDD (“sobreestima” el consumo cuando se utilizan dosis mayores y lo infraestima con dosis bajas).
DDP (dosis diarias prescritas)	Dosis habitualmente prescrita de un determinado antibiótico. Con frecuencia se utilizan las dosis recomendadas en protocolos locales	No estandarizado	Mayor aproximación a las dosis empleadas.Utilidad para comparación entre unidades de la misma especialidad en centros distintos.	Cálculo no estandarizado.Pueden existir variaciones para la DDP dentro de un mismo hospital y entre indicaciones. Dificultad para establecer comparaciones entre centros.
DDT (días de tratamiento)	Número de días que un paciente recibe un determinado antibiótico, independientemente de la cantidad y dosis utilizadas	Complejidad variable	Minimiza el impacto de la variabilidad de dosis empleadas (discrepancia DDD/DDP).Útil para medir consumo en pacientes pediátricos o insuficiencia renal	No considera las dosis empleadas.Precisa de una mayor inversión de tiempo para su cálculo que las DDDs y DDPs

Tabla 1. Caracterísitcas de las principales unidades de medida de consumo de antimicrobianos (Tomada del doxumwnto de consenso GEIH-SEIMC, SEFH y SEMPSPH)

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OTRAS CUESTIONES A CONSIDERAR

En la medición del consumo mediante datos agregados deben considerarse las siguientes cuestiones:

La periodicidad de la medición (trimestral, semestral, anual), que dependerá del tamaño del centro/unidad y de las medidas implantadas.
La unidad a la que se refiere el análisis. Los datos deben calcularse para el hospital completo y, al menos, estratificados por tipos de servicios (cuidados críticos, servicios médicos y servicios quirúrgicos). Idealmente, deben proporcionarse datos individualizados para las unidades de mayor consumo o importancia estratégica, como las Unidades de Cuidados Intensivos.
Qué antimicrobianos medir y como clasificarlos. Deben calcularse el consumo global (todos los antimicrobianos), por grupos e, individualmente, de aquellos de mayor consumo o importancia estratégica o sometidos a intervención. Los antimicrobianos suelen agruparse por grupos farmacológicos (por ejemplo, penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, etc), pero esta clasificación tiene importantes limitaciones ya que las indicaciones pueden ser muy diferentes (por ejemplo, cefazolina y ceftazidima). Una alternativa muy útil y no excluyente con la anterior es clasificar los antimicrobianos teniendo en cuenta las indicaciones clínicas de los antimicrobianos (por ejemplo, evaluar el consumo de todos los antipseudomónicos o de todos los fármacos usados frente a Gram positivos resistentes. Ver Tabla 2).

GRUPO	ANTIMICROBIANOS
Grupo 1: Antibióticos para tratamientos dirigidos	Amoxicilina, Ampicilina, Bencilpenicilina, Bencilpenicilina benzatina, Bencilpenicilina procaína-benzatina, Bencilpenicilina procaína, Cefazolina, Clindamicina, Cloxacilina, Fosfomicina, Fosfomicina/Trometamol, Gentamicina, Nitrofurantoína, Sulfametoxazol/Trimetoprim, Trimetoprim
Grupo 2: Antibióticos infecciones comunitarias	Amoxicilina/clavulánico, Azitromicina, Cefixima, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cefuroxima, Cefuroxima axetilo, Ciprofloxacino, Claritromicina, Doxiciclina, Eritromicina, Ertapenem, Levofloxacino, Minociclina, Norfloxacino
Grupo 3: Antibióticos frente a Gramnegativos resistentes	Amikacina, Aztreonam, Cefepime, Ceftazidima, Colistina, Imipenem, Meropenem, Piperacilina/Tazobactam, Tobramicina, Tigeciclina
Grupo 4: Antibióticos frente a Grampositivos resistentes	Daptomicina, Linezolid, Teicoplanina, Vancomicina
Grupo 5: Antifúngicos de espectro reducido	Fluconazol
Grupo 6: Antifúngicos de amplio espectro	Anfotericina B liposomal, Anidulafungina, Caspofungina, Micafungina, Voriconazol
Grupo 7: Profilaxis antifúngica	Itraconazol, Posaconazol
Grupo 8: Antivirales	Aciclovir, Ganciclovir, Foscarnet
Grupo 9: Otros antimicrobianos	Ceflacor, Cefoxitina, Cloranfenicol, Estreptomicina, Ácido fusídico, Ketoconazol, Metronidazol, Neomicina, Sulfadiazina