Estudios de calidad de la utilización de antimicrobianos

Los estudios de consumo de antimicrobianos, son cuantitativos y por ello, más allá de establecer comparaciones con estándares (benchmarking) no aportan información sobre cómo se están usando. Por ello y con la intención de detectar problemas de utilización y plantear intervenciones de mejora, así como para evaluar el impacto de estas intervenciones es fundamental realizar estudios de la calidad de utilización de antimicrobianos. Estos pueden hacerse antes de la dispensación del fármaco, condicionando ésta a la idoneidad de la prescripción (front-end approach) o con posterioridad a la misma, formulando recomendaciones cuando la prescripción sea optimizable (back-end approach). Por su potencial docente y por la ausencia de interferencia en la autonomía del prescriptor en PROAntibióticos nos decantamos por esta segunda opción.

Aspectos a evaluar
Ámbito
Aproximación temporal (transversal vs longitudinal)
Patrón oro
Evaluadores y fuente de datos
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ASPECTOS A EVALUAR

La utilización de antimicrobianos es un proceso dinámico y complejo, que está integrado por los siguientes aspectos:

1. Indicación

Se debe evaluar si hay indicación de utilización de antimicrobióticos (Sí/No/Dudosa)
También hay que distinguir entre indicación profiláctica y terapéutica y dentro de esta última, ésta puede ser empírica o dirigida.

2. Agente

Cuando un antibiótico no es activo microbiológicamente frente al microorganismo (potencialmente) causante de la infección (es resistente) en el sitio de infección (no llega suficientemente o se inactiva), se dice que el tratamiento es inapropiado.
No obstante es posible que un tratamiento «apropiado» no sea adecuado. «Tratamiento adecuado» es aquél que es correcto además en dosificación, duración y vía de administración.
Habitualmente la elección del agente se contrasta con las guías locales de tratamiento antimicrobiano

3. Posología

Considerando tanto la dosis como el intervalo, adaptados estos al tipo de infección

4. Duración

5. Otros aspectos

Es importante recoger información que permita identificar áreas de intervención (por ejemplo, si la prescripción se hizo en Urgencias y se ha continuado, si no se han revisado los datos microbiológicos, etc).

Con frecuencia, tras la evaluación de la prescripción ésta es clasificada en categorías según su idoneidad. Es clásica la clasificación de Kunin y cols que recientemente ha sido adaptada por Apisarnthanarak y cols, sin embargo, con frecuencia puede ser difícil incluir las prescripciones en esta categoría.

Categoría	Significado
I	De acuerdo con la indicación de uso de antimicrobianos (profiláctico/terapéutico) y la prescripción es adecuada
II	De acuerdo con la indicación de uso de antimicrobianos (profiláctico/terapéutico): No se puede descartar una infección bacteriana grave Probablemente exista indicación de profilaxis, pero es discutible
III	De acuerdo con la indicación de uso de antimicrobianos (profiláctico/terapéutico) pero se debería utilizar un fármaco distinto
IV	De acuerdo con la indicación de uso de antimicrobianos (profiláctico/terapéutico) pero se debería utilizar otra dosis/intervalo
V	En desacuerdo con la indicación de tratamiento antimicrobiano: no se puede justificar su administración
NOTA: Las categorías I y II , en general se corresponden con prescripción apropiada

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ÁMBITO

En función de las circunstancias y necesidades, se pueden realizar:

en todo el centro o para áreas o unidades concretas
para determinados síndromes o situaciones clínicas (pacientes con neumonía, bacteriemia, bacteriuria, etc)
ante la utilización de antimicrobianos específicos

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APROXIMACIÓN TEMPORAL (TRANSVERSAL vs LONGITUDINAL)

La evaluación puede realizarse de manera transversal (en un día concreto) o longitudinal (a lo largo de toda la prescripción).

Estudios transversales. Suelen evaluar el porcentaje de prescripciones adecuadas o inadecuadas en base a los distintos criterios usados; estos estudios son más sencillos de realizar y analizar, requieren menos recursos y pueden realizarse de manera repetida. Son muy útiles para identificar áreas prioritarias de intervención.
Estudios longitudinales. Suelen medir los días de tratamiento inadecuado y los días de tratamiento innecesario. Son más complejos de analizar y requieren más recursos, pero permiten identificar con mayor precisión puntos de intervención en distintos momentos de la prescripción.

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PATRÓN ORO

Debe identificarse el patrón oro con el que se van a comparar la calidad de las prescripciones. Suelen considerase como tal las guías o protocolos del propio hospital (opción recomendada en el Documento de Consenso sobre PROA) o las guías y recomendaciones externas (guías clínicas de sociedades científicas, etc). En ambos casos se debe considerar su calidad y la adecuación a la situación epidemiológica local. No se aconseja el criterio de los propios evaluadores como patrón oro.

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EVALUADORES Y FUENTE DE DATOS

Las personas que realizan la evaluación deben estar entrenadas en la tarea. Los propios prescriptores no deben juzgar sus prescripciones.
La fuente de datos. Habitualmente la evaluación se realiza revisando la historia clínica, incluyendo los datos microbiológicos, analíticos, radiológicos, etc.

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REFERENCIAS