Duración: ¿Cuánto?


Con bastante frecuencia, las evidencias de las que disponemos para definir la duración del tratamiento antibiótico no tienen una calidad suficiente.

  • De esta falta de evidencias de calidad se deriva la costumbre de utilizar duraciones “fijas” o estándares, condicionadas exclusivamente por el síndrome infeccioso a tratar.
  • Una prueba más de la necesidad de definir mejor la duración de los tratamientos antibióticos es que hemos “humanizado” las unidades de medida de la duración del tratamiento en forma de múltiplos de 7 (semanas) o de 5 (dedos de la mano). Desde aquí recomendamos el comentario de Paul Sax sobre el tema en su blog HIV and ID Observations

En este contexto de falta de evidencias, a la hora de decidir la duración de los tratamientos antibióticos con mucha frecuencia, tendemos a prolongarlos. ¿Por qué?

  • Los antibióticos generan una errónea sensación de “seguridad”, por lo que la “incertidumbre” (evidencia de baja calidad) sobre la duración del tratamiento antimicrobiano genera “inseguridad” o “alerta”
  • Las consecuencias negativas derivadas del uso de antibióticos pasan con frecuencia inadvertidas o son minusvaloradas. 

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¿Cuánto debe durar un tratamiento antibiótico?

La duración del tratamiento antibiótico debe ser la mínima que, adaptada a las circunstancias de cada paciente, consiga su curación completa con una mínima tasa de recurrencia. Esto obliga a la INDIVIDUALIZACIÓN.

¿En qué aspectos nos debemos fijar?

  1. En las EVIDENCIAS CLÍNICAS DISPONIBLES, preferentemente en forma de ensayos clínicos, o en su defecto de estudios observacionales (Tabla 1).
  2. De la EVOLUCIÓN, fundamentalmente clínica, pero en algunos casos también analítica (biomarcadores) y más raramente radiológica
  3. De la existencia o no de FACTORES PREDICTORES DE FRACASO (recurrencia) de un tratamiento corto como son:
  • Mal control de foco infeccioso: empiema o absceso no drenad0, alteración anatómica no corregida, etc
  • Infección por microorganismo con alta probabilidad de recurrencia (p.ej S. aureus o Candida sp en infecciones hematógenas)
  • Factores del paciente: Inmunosupresión, presencia de materiales protésico, etc

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En la siguiente tabla incluimos duraciones de tratamiento para diferentes síndromes infecciosos, que han sido recogidas en guías clínicas o ensayos clínicos y metanálisis (La mayoría de estas recomendaciones son válidas para pacientes que evolucionan clínicamente bien desde el inicio de tratamiento antibiótico).

Duración

Fuente

Neumonía comunitaria

(Sin empiema)

  • debe estar afebril durante 48-72 horas
  • no presentar ningún signo de inestabilidad clínica
  • cumpliéndose lo anterior la duración puede ser tan corta como 5 días (AI)
  • Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the Management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44(Suppl 2):S27–72.

Neumonía asociada a ventilación mecánica

Si mejoría inicial (primeras 72 horas):

  • debe continuarse el antibiótico hasta completar 7-8 días  (Nivel I de evidencia)
  • Si se aisla un bacilo gramnegativo no fermentador (Pseudomonas, Acinetobacter, etc)  completar 15 días de tratamiento  (Nivel I de evidencia)
  • American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171: 388–416.

EPOC reagudizado

  • La duración de tratamiento antibiótico se establece habitualmente en 5-7 días , salvo en reagudizaciones graves en pacientes con EPOC severo en los que haya que tratar Pseudomonas aeruginosa: 10 días
  1. Miravitlles M, et al. Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC: Documento de consenso 2007. Arch Bronconeumol. 2008;44(2):100-8

  1. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK, Dimopoulos G, Siempos II. Short- versus long-duration antimicrobial treatment for exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):442–50.

Pielonefritis no complicada

(Mujer adulta, sin alteración anatómica ni inmunosupresión)

  • Microorganismo sensible a quinolonas5 (levofloxacino)-7 días (ciprofloxacino) (B-II)
  • Pacientes tratados con beta-lactámicos (?) : 10-14 días
  • Pacientes tratados con TMP/SMX (AI) : 14 días
  • Gupta K, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases. 2011; 52:e103–20.

Infección del tracto urinario en paciente sondado

  • Si rápida respuesta inicial: 7 días (AIII)
  • Si respuesta más lenta: 10-14 días (AIII)
  • Hooton TM et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of CatheterAssociated Urinary Tract Infection in Adults:2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2010;50:625–663

Apendicitis no complicada*

* intervenida, sin sepsis ni signos de complicación local

(absceso, peritonitis)

  • Tratamiento “profiláctico”: 24horas
  • Solomkin JS. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:997–1005

Infecciones intrabdominales

(excluyendo colangitis, abscesos o colecciones intrabdominales no drenados)

  • Hasta la resolución de los datos clínicos de infección:

1.     normalización de la Tª

2.     normalización del recuento leucocitario

3.     restitución del tránsito gastrointestinal

  • Si a los 5-7 días del inicio del tratamiento persisten signos de infección es necesario descartar complicaciones locales mediante TC o ECO
  • Solomkin JS. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clinical Infectious Diseases 2003, 37:997–1005

Pancreatitis aguda sin signos de infección

  • Existe opinión mayoritaria que NO deben recibir tratamiento antibiótico

(incluso los autores que defienden el tratamiento profiláctico lo limitan a 7 días)

  • Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology. 2006;101(10):2379-400
  • Fosmark CE. AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2007; 132(5):2022-44

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Referencias

1. Hayashi Y, Paterson DLStrategies for Reduction in Duration of Antibiotic Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. 2011;52(10):1232-1240

2. Esposito S, Esposito I, Leone S. Considerations of antibiotic therapy duration in community- and hospital-acquired bacterial infections. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2570–5.

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