Aminoglucósidos: monitorización

Durante la utilización de aminoglucósidos es conveniente monitorizar:

1. niveles séricos del fármaco
2. signos clínicos o analíticos de toxicidad (fundamentalmente datos de deterioro de la función renal). En general se debe adaptar la monitorización analítica a la situación clínica del enfermo. Nosotros recomendamos evaluar la función renal como mínimo dos veces a la semana durante el tratamiento con aminoglucósidos (cada 3-5 días).

ASPECTOS GENERALES DE LA MONITORIZACIÓN DE NIVELES

La monitorización de niveles séricos de aminoglucósidos debe realizarse siempre en pacientes con infecciones graves y en tratamientos con duraciones más allá de 3-5 días, con el objetivo de alcanzar niveles pico y valle dentro del rango terapéutico (ver tablas en dosificación). De esta manera:

• maximizamos la eficacia (dependiente fundamentalmente del pico)
• y minimizamos el riesgo de toxicidad (dependiente del valle).

La monitorización es especialmente importante en:

• Pacientes con un aclaramiento alto (Clcr > 100 ml/min): fibrosis quística, quemados, politraumatizados, pacientes jóvenes, entre otros. En estos pacientes puede ser necesario acortar los intervalos para evitar largos períodos de concentraciones sub-inhibitorias.
• Pacientes con variaciones importantes en el volumen de distribución: hipoalbuminemia, fluidoterapia intensiva, nutrición parenteral, fármacos vasoactivos, ventilación mecánica)
• Pacientes con alto riesgo de toxicidad: alteración de la función renal basal, uso concomitante de nefrotóxicos, alteraciones auditivas, etc

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NORMAS PARA UNA CORRECTA MONITORIZACIÓN DE NIVELES

Para una correcta monitorización de aminoglucósidos deben seguirse las siguientes normas:

• Extraer las muestras a través de punción directa de vena siempre que sea posible. Si no lo es realizar la extracción a través de una vía diferente de la utilizada para la infusión, desechando los primeros mL de la extracción.
• Extraer el valle inmediatamente antes de iniciar la infusión.
• Extraer el pico 30’ después de finalizar la infusión del fármaco.
• Si se desea obtener un informe y ajuste farmacocinético es necesario indicar los tiempos de extracción y de infusión del fármaco.
• La primera determinación de niveles se recomienda con la segunda dosis. Esto permite un rápido ajuste individualizado de la dosis, alcanzar concentraciones eficaces los antes posible y evitar concnetraciones con riesgo de toxicidad.
• Las siguientes determinaciones se solicitarán dependiendo de la situación clínicadel paciente. Algunas orientaciones:
  • En pacientes estables, sin factores añadidos de toxicidad por aminoglucósidos y duración prevista inferior a una semana no se precisa otra determinación.
  • En pacientes inestables hemodinámicamente solicitar una determinación pico y valle al tercer día y posteriormente a la semana.
  • En pacientes críticos, con infecciones que amenazan la vida realizar determinaciones cada 3-4 día, incluso con valores dentro del rango objetivo.
  • En pacientes con modificaciones significativas de la cifra de creatinina o del ClCr o presencia de oliguria, en el momento en que se produzca.
• Las concentraciones objetivo son orientativas y debe tenerse en cuenta la situación clínica del paciente, estado inmunitario, la localización de la infección, el micro-organismo causal de la infección y su sensibilidad (CMI) y los factores de riesgo de toxicidad
• Además de la monitorización de niveles del fármaco es importante monitorizar la creatinina sérica y el volumen urinario y considerar los factores de riesgo de nefrotoxicidad..