La historia clínica

La entrevista clínica

• La entrevista clínica es una de las 2 principales fuentes de información cuando evaluamos a un paciente (la otra gran fuente es la exploración física).
• La información que podemos obtener es crucial para abordar correctamente el problema/s del enfermo.
• Para obtener el máximo de información útil es necesario alcanzar un equilibrio que permita al paciente expresarse libremente -pretender que la anamnesis sea un examen tipo test es un gran error- intentando no alejarse demasiado de los aspectos más relevantes (foco). A continuación, dos perspectivas algo diferentes, que no incompatibles:

1. Physician goes first (de KevinMD): sobre los beneficios de ir “empollado” a la entrevista clínica.

2. El arte del jazz en Medicina:

• I (Tío, no tienes que tocar un montón de notas, solo las precisas)
• II (De Davis a Coltrane)
• III (Negociando agendas) de @sminue

Y para acabar una pequeña parodia de @DGlaucomflecken sobre los infectólogos, los rotantes / estudiantes y la historia clínica. Es para que no nos guardéis rencor; nuestras manías no son nuestras, van con la especialidad. @DGlaucomflecken, oftalmólogo en su vida profesional, es una celebrity en redes sociales, entre otras por sus caricaturizaciones de especialidades médicas que realiza a modo de diálogos. Aquí la de Enfermedades Infecciosas, centrada en la Historia Clínica. En ella @DGlaucomflecken infectólogo interactúa con @DGlaucomgflecken estudiante / residente en su primer día de rotación

 

La historia clínica electrónica (HCE): ¿Ayuda y estorbo al mismo tiempo?

• Los medios técnicos disponibles permiten gestionar hoy más información que nunca: un guerrero massai con un teléfono inteligente gestiona hoy más información que el presidente de EE.UU hace 15 años
• Si la información es un recurso crítico Medicina, entonces las posibilidades que ofrece la historia clínica electrónica debería tener sólo connotaciones positivas.
• No obstante, el uso de la HCE adultera algunos aspectos básicos de la historia clínica, que Paul Sax resume fantásticamente en esta entrada (Electronic Medical Records and the Demise of the Useful Medical Note).
• Atención “millenials”, ser “nativo digital” tiene ventajas indiscutibles pero sus inconvenientes. Por ejemplo, dar más valor a lo que contiene la HCE que lo a lo que cuenta el paciente, que es lo que se ha denominado “The flipped patient”,por analogía con el impacto de las nuevas tecnologías en la educación. Atención a este editorial de JAMA (ver aquí), que os recomendamos encarecidamente que leáis, donde se caracteriza este error en el que además plantea algunas soluciones.
• Y cómo no, no nos podíamos olvidar del gran clásico: “Los problemas del copia y pega“

Aspectos Básicos de la Historia Clínica (Estudiantes de Medicina)

• Cómo hacer una historia clínica (Universidad Miguel Hernández. Elche)