Os presentamos el caso de un varón de 57 años, que acude a Urgencias por disuria, polaquiuria y tenesmo. En los últimos 5 meses ha tenido 3 episodios similares, diagnosticados de infecciones del tracto urinario.
- Nunca ha tenido fiebre ni dolor en fosas renales.
- No ha sido sometido a ninguna manipulación urológica.
- No había recibido tratamiento antibiótico hasta el primer episodio. En ese momento recibió empíricamente levofloxacino y posteriormente amoxicilina/clavulánico (duración de cada tratamiento 10 días).
- PSA en el primer episodio: 2.5 ng/mL
- Las tres ocasiones ha crecido E. coli (> 100.000 UFC) con el mismo antibiograma que os presentamos a continuación (con la única excepción de amoxicilina/clavulánico, que inicialmente tenía una CMI de ≤8/4):
En relación con este caso os queremos plantear estas 3 preguntas:
-
¿Qué es lo que más os llama la atención del antibiograma? ¿Cómo lo interpretáis?
-
¿Cuál es vuestro diagnóstico clínico (sindrómico)?
-
¿Cómo trataríais al paciente? (agente/s, vía de administración y duración?
Incentivo: Al «mejor discutidor» le corresponderá un disco (virtual) de ceftolozano/tazobactam (#IroníaOn)
PROANTIBIOTICOS 
1. Llama la atención la presencia resistencia múltiple ( amoxi-clavulanico, quinolonas, septrim) en us aislado comunitario. Hay que descartar cepa productora de Betalactamasas de espectro ampliado.
2. Sospechar una prostatitis bacteriana subaguda ( valorar prueba de imagen prostática) (mala penetrancia del AB, requerimiento de un tratamiento más largo)
3. Si asumimos la sensibilidad a cefalosporinas Cefuroxima 500-750 mg/12 horas durante 4 semanas; Si sospechamos Betalactamas de espectro ampliado Ertapenem im 4 semanas.
Reblogueó esto en Grupo de Infecciosas SoMaMFYC.
1. Me llama la atención que exista reistencia a cefepime mientras que es sensible a cefalosporinas de segunda y tercera generación.
2. El diagnóstico sería de infección urinaria en un principio, aunque se podría descartar una prostatitis bacteriana solicitando un cultivo de orina asociado a semen. Por otro lado es lógico pensar en recurrencia cuando el antibiograma muestra una cepa resistente a amoxicilina/clavulánico y quinolonas (antibióticos con los que se trató empiricamente).
3. Trataría con fosfomicina oral dado que el aislado es sensible y que es un antibiótico eficaz para tratar este tipo de infecciones.
O el test de Stamey como dice el compañero.
Bueno, por partes:
1. Lo más llamativo es el cefepime, no parece una BLEE, aunque ya se han descrito oxacilinasas como la OXA-30 que podría dar ese perfil de antibiograma.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC161840/#!po=47.5000
2. Desde la ignorancia parece que el diagnóstico diferencial se basa en ITU recurrente (recidiva, problemas en el meato) vs prostatitis subaguda (con un 2.5ng de PSA). Probablemente la solución nos la daría el tacto rectal o una eco-prostática renal, con los pros y contras de cada uno.
3. Tratamiento de la prostatitis por este germen iría más por un régimen de fosfomicina antes que nitrofurantoína (vía oral ambos).
http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2015/06/10/cid.civ436.
http://cid.oxfordjournals.org/content/50/12/1641.full
Si fuera una ITU recurrente (recidiva más bien), cualquiera de los dos sería correcto. Y plantearse un tratamiento supresor.
1- La resistencia a Cefalosporina de 4ta Generación es lo más llamativo. No así la resistencia a quinolonas- TMP_SMX y Aminopenicilinas, que según la epidemiología local es variable el porcentaje de resistencia que se encuentran de estos ATB en la E, coli.
2- ITU recurrente (hay que descartar litiasis renal, también en los HSH puede darse) y por edad del paciente y frecuencia la prostatitis bacteriana, pero referiría dolor pélvico perineal, suele ser un cuadro muy doloroso en dicha zona.
3- Toda ITU en varón se considera complicada, y si fuera una prostatitis al menos 21 dias de tto oral con Nitrofurantoina o Fosfomicina.
Cefepime R con cefalosporinas de primera generación S, indicaría BLEE
Valorar tto con fosfomicina oral por periodo de al menos 21dias. Urocultivo posterior y si no valorar tratamiento parenteral en funciona de antibiograma
(Tigeciclina …)
El fenotipo de resistencia a betalactamicos parece una betalactamasaOXA-1 que asocia resistencia a inhibidores de betalactamasa y una resistencia de bajo nivel a cefepime. Los paneles para urocultivos de sistemas automáticos tienen solo pocilo con concentraciones de CMI de 1 y 8. La CMI por E-test suele ser de 2, que es resistente ya en EUCAT.
La OXA 1 es una betalactamasa bastante prebalente en nuestro medio, de hecho se asocia con frecuencia en el mismo plasmido con BLEE CTXM.
El tratamiento con Amoxicilina clavulanico puede haber seleccionado esta cepa
Creo que puede ser como bien dicen los colegas una cepa con una oxacilinasa o bien 2 cepas mezcladas de E. coli con antibiogramas en algún punto difíciles de interpretar los resultados de algunos antibióticos dando por hecho que lo que es sensible es sensible en ambas cepas in vitro pero no tiene por qué funcionar in vivo.
Puede ser una prostatitis, en todo caso cronificada por el tiempo de evolución (y pendiente de las pruebas que se nombran). Lo que es seguro un proceso que está dejanod un nicho de orina residual que permite la selección de mutante resistente inducida por un antibiótico no eficaz. Para su tratamiento se podría proponer un regimen im/iv una vez al día con aminoglicósido o ertapenem, pero creo que la opción de fosfomicina oral 1 gramo al día/ la primera semana y 1 gramo cada 48 horas durante 5 semanas más, sería muy apropiado en un paciente de estas características. Y seguro, recoger un cultivo de orina tras masaje prostático.