Complicaciones trombóticas de las vacunas Covid

En esta página resumimos la información sobre las complicaciones trombóticas asociadas a la vacuna de Oxford / AstraZeneca. Partimos de la entrada publicada el 04/04 

18/04/2021

Esta semana la noticia ha sido la identificación de casos de VITT asociados a la vacuna de Jansen (Johnson & Johnson), lo que ha paralizado su administración en EE.UU. con el argumento, no tanto de que cambie el beneficio / riesgo de la vacuna sino que es necesario preparar una estrategia de diagnóstico y tratamiento para estos casos:

• Hilo de la @US_FDA explicando la decisión tomada sobre la vacuna de J&J

Today FDA and @CDCgov issued a statement regarding the Johnson & Johnson #COVID19 vaccine. We are recommending a pause in the use of this vaccine out of an abundance of caution.

— U.S. FDA (@US_FDA) April 13, 2021

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• Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination (NEJM). Descripción de un caso de VITT en una mujer de 48 años tras la administración de la vacuna de Janssen.

• Thrombotic Thrombocytopenia after Ad26.COV2.S Vaccination — Response from the Manufacturer (NEJM). Los responsables de Jansen comparten la información disponible sobre el tema.

• The risk-reward calculus of the Johnson & Johnson vaccine, visualized (The Washington Post). Interesante visualización del riesgo de trombos asociado a la vacuna de J&J

Aquí más información sobre el VITT asociado a la vacuna de Oxford/AZ:

• Pathologic Antibodies to Platelet Factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination (NEJM). Serie de 23 pacientes con trombopenia y trombosis (22) o hemorragia (1) tras recibir la vacuna de Oxford / AstraZeneca. En 22/23 pacientes se identificaron anticuerpos frente al factor plaquetario 4. Sobre la base de una fisiopatología común con la trombopenia inducida por heparina, los autores recomiendan evitar la transfusión de plaquetas, el uso de anticoagulantes distintos a la heparina o el uso de inmunoglobulina intravenosa inespecífica.

• Hard choices emerge as link between AstraZeneca vaccine and rare clotting disorder becomes clearer (Science). Buen resumen de lo que se sabe hasta ahora del VITT.

• En la infografía a continuación, encontrada via @theosanderson se comparan los riesgos asociados a la vacunación con AZ frente a los riesgos de Covid-19, en función de la edad, en un entorno de baja exposición al virus.

10/04/2021

Patogenia

Varios artículos ponen de manifiesto la similitud en la patogenia de la trombopenia autoimune protrombótica inducida por la vacuna (VIPIT) y la trombopenia asociada a heparina (HIT):

• Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination (NEJM). Este trabajo noruego describe 5 casos de fenómenos trombóticos asociados a trombopenia en profesionales sanitarios de entre 32 y 54 años que habían recibido la vacuna de Oxford / AstraZeneca en los 7-10 días previos. En todos ellos se identificaron títulos altos de anticuerpos frente a factor plaquetario 4 a pesar de no haber recibido previamente heparina lo que sugiere que la VIPIT es una entidad muy infrecuente (5/120.000 en este caso), pero que está relacionada con la vacunación.

• Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination (NEJM) Descripción de 11 casos de VIPIT, 9 de ellos mujeres de entre 22 y 49 años (media 36 años) que entre 5 y 16 días después de haber recibido la vacuna presentan 1 o más episodios trombóticos, de los que la mayoría 9/19 fueron a nivel de senos venosos intracraneales, seguidos de TEP 3/19 y trombosis de venas esplácnicas (uno de los pacientes no tuvo trombosis sino sangrado intracraneal). Cinco pacientes tuvieron CID. Cinco en total fallecieron. Dada la similitud con la HIT se estudió la presencia de anticuerpos frente al factor plaquetario 4 y se realizó una prueba de activación plaquetaria de los 11 casos descritos en el estudio y de otros 17 en los que hubo sospecha de VIPIT, encontrándose anticuerpos anti factor plaquetario 4 que se correlacionaron con una prueba de activación plaquetaria positiva.

Posicionamientos

• Conclusiones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia Europeo (PRAC) (AEMPS). En esta nota la AEMPS comunica las conclusiones del PRAC que reconoce la asociación entre la vacuna de Oxford / AstraZeneca y la presencia de fenómenos trombóticos junto con trombopenia y la categoriza como un riesgo muy bajo.

Entrada inicial (03/04/2021)

¿Qué es lo que se ha observado?

La asociación de la administración de la vacuna de Oxford / AstraZeneca con una cuadro de trombocitopenia que, a su vez asocia un aumento de riesgo de trombosis arterial o venosa, pero llamativamente trombosis de senos venosos cerebrales.

La asociación entre trombocitopenia y trombosis es un fenómeno autoinmune ya descrito, fundamentalmente asociado con el uso de heparina, y que consiste en una activación masiva de las plaquetas mediada por un autoanticuerpo (trombosis) seguida de su posterior destrucción (trombopenia) que se denomina HIT (heparin-induced thrombocytopenia). En el caso de la vacunación de Covid-19 este síndrome se denomina VIPIT (vaccine-induced prothrombotic immune thromocytopenia).

¿Con qué frecuencia se ha observado?

Este fenómeno, epidemiológicamente es muy poco frecuente, entre 1/125.000 y 1/1.000.000. La VIPIT suele ocurrir entre 4 y 20 días tras la administración de la vacuna y afecta más frecuentemente a mujeres de menos de 55 años. 

A pesar de que es muy poco frecuente las diferencias en la frecuencia observada en los distintos países es llamativa y lleva a plantear diferentes hipótesis, ninguna demostrada, como que las diferencias observadas se deban a: a) la una susceptibilidad variable en diferentes poblaciones (diferente background genético) b) cuestiones relacionadas con la fabricación (lote) y c) diferentes sistemas de farmacovigilancia (improbable). 

¿Qué implicaciones tiene?

La asociación de trombosis asociada a la administración de la vacuna de Oxford / AstraZeneca es un fenómeno muy infrecuente y la asociación causal no está demostrada. A la hora de decidir sus implicaciones es necesario contraponerlo con los riesgos asociados con la infección por SARS-CoV-2, trombóticos y no no trombóticos, ambos mayores y causalmente relacionados. El balance entre el riesgo / beneficio de la administración de la vacuna se establece poblacionalmente por las agencias reguladoras (EMA / AEMPS) y por las instituciones de Salud Pública. Los datos disponibles hasta la fecha indican que el beneficio de la vacunación supera, con diferencia, los riesgos asociados. La EMA tiene prevista publicar una actualización de su análisis de riesgo / beneficio entre el 6 y el 9 de abril.

¿Cuándo hay que sospecharlo y cómo se diagnostica la VIPIT?

La VIPIT es muy poco probable fuera del ámbito temporal de 4-20 días tras la vacunación con un recuento plaquetario > 150 x 10E9/l.

Por un lado es necesario diagnosticar la presencia de trombo, para lo que es necesario realizar pruebas de imagen, dependiendo de la localización sospechada. En caso de la trombosis de senos venosos cerebrales, la prueba de elección sería una RM con venograma.

Por otro lado es importante tratar de poner de manifiesto el mecanismo mediante la identificación de anticuepros frente al factor plaquetario 4 y la demostración de su capacidad de activar las plaquetas.

Algoritmo diagnóstico de la Covid-19 Advisory Ontario

¿Cómo se trata la VIPIT?

Se trata de seguir los principios utilizados en el HIT, que son:

• Evitar el uso de la heparina
• Evitar la transfusión de plaquetas
• Utilizar otros anticoagulantes, por ejemplo inhibidores orales del factor antiXa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
• Consultar con un hematólogo para el diagnóstico y tratamiento del cuadro
• En casos graves o amenzantes para la vida: inmunoglobulina inespecífica intravenosa 1g/Kg/día durante 2 días   

Bibliografía recomendada

• What scientists do and don’t know about the Oxford–AstraZeneca COVID vaccine (Nature) 24/03/2021
• A Prothrombotic Thrombocytopenic Disorder Resembling Heparin-Induced Thrombocytopenia Following Coronavirus-19 Vaccination (Research Square)
• AstraZeneca COVID-19 vaccine: review of very rare cases of unusual blood clots continues (EMA)
• A rare clotting disorder may cloud the world’s hopes for AstraZeneca’s COVID-19 vaccine (Science)
• Vaccine-Induced Prothrombotic Immune Thrombocytopenia (VIPIT) following AstraZeneca COVID-19 Vaccination: Interim Guidance for Healthcare Professionals in Emergency Department and Inpatient Settings (Science Table. Covid-19 Advisory for Ontario).
• Alarmas relacionadas con la vacuna de AstraZeneca (SETH) 31/03/2021