Conociendo la gravedad inicial y con la información disponible sobre el foco de infección, en aquellos casos en que se considere necesario el inicio de tratamiento antibiótico empírico el clínico debe plantearse:
- ¿Cuáles son los microorganismos más probablemente implicados en la infección?
- ¿Cuál es la probabilidad de que dichos microorganismos tengan un perfil de resistencia más desfavorable?
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¿CÓMO SABERLO?
El clínico puede obtener información útil a tres niveles:
- Adquisición (lugar de adquisición)
- Factores de riesgo individuales para infecciones por microorganismos resistentes
- Epidemiología microbiológica local (o la información epidemiológica aplicable en el caso de que venga de otro lugar)
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No obstante es difícil estimar con precisión la probabilidad de participación de microorganismos resistentes. Por ello a la hora de decidir la cobertura antibiótica es esencial, NO SÓLO considerar el riesgo de resistencia antimicrobiana sino la gravedad y el síndrome clínico del paciente y decidir el “margen de fracaso” aceptable.
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1. ADQUISICIÓN
El entorno en el que se desarrolla la infección condiciona las posibilidades etiológicas. La exposición al entorno sanitario, cuando existe, clasifica a las infecciones en:
1.1. Nosocomial (ocurridas durante la hospitalización)
- La barrera clásica para considerar una infección como nosocomial es de 48 horas tras el ingreso. No obstante esta es una definición planteada con fines epidemiológicos y que resulta menos útil para la predicción de resistencia.
- Cuanto más tiempo haya transcurrido desde el ingreso de un paciente en el hospital mayor es la probabilidad de que, si tiene una infección, en ella participen microorganismos resistentes.
- El riesgo de participación de microorganismos resistentes en infecciones nosocomiales depende, quizás más que del tiempo, de otros factores asociados: a) uso reciente de antibióticos b) manipulaciones a las que ha sido sometido el paciente.
1.2. Infección relacionada con cuidados sanitarios
- Se incluyen aquí las infecciones que ocurren en pacientes no hospitalizados que pueden tener un mayor riesgo de infecciones por microorganismos resistentes.
- Es el caso de pacientes: a) hospitalizados en los 90 días previos b) que reciban medicación intravenosa o cuidados de enfermería (cura de heridas) en régimen ambulatorio c) en diálisis d) institucionalizados.
- Diversos trabajos sugieren que las infecciones en esta categoría tienen un perfil etiológico y de resistencia muy similar al de las infecciones nosocomiales.
- Sin embargo, de nuevo hay que recordar que se trata también de una definición creada con un objetivo epidemiológico, siendo necesario individualizar en función del tipo e intensidad del tipo de atención sanitaria recibido. Por ejemplo, en nuestro país cuando se ha evaluado el perfil de las neumonías en pacientes institucionalizados en residencias se ha observado que el patrón de microorganismos y resistencias es muy similar al de las neumonías comunitarias (Garcia-Vidal C et al. Low incidence of multidrug-resistant organisms in patients with healthcare-associated pneumonia requiring hospitalization. Clin Microbiol Infect. 2011).
2. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES PARA INFECCIONES POR MICROORGANISMOS RESISTENTES–
Aunque tal y como se indica más adelante existen algunos factores “específicos» para cada tipo de microorganismo, muchos de los factores de riesgo de resistencia antimicrobiana son comunes a todos ellos y en general son
2.1. Colonización/infección previa por un microorganismo multiresistente
- Que un paciente haya tenido una infección esté colonizado por un microorganismo multirresistente aumenta significativamente la probabilidad de que dicho microorganismo participe en una nueva infección, especialmente si el microorganismo multirresistente habitualmente es causante de ese tipo de infección (i.e. Enterobacteria e ITU) y si la infección/colonización es reciente
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2.2. Uso reciente de antibióticos
- El uso de antibióticos condiciona un “barrido” de la flora endógena sensible a dicho antimicrobiano y selección de los microorganismos resistentes.
- Con frecuencia los microorganismos seleccionados no son resistentes exclusivamente al antibiótico empleado. Es el caso de las quinolonas, cuyo uso reciente se ha asociado, en algunos estudios, a una mayor probabilidad de infección por SARM y BLEE
- Este efecto es transitorio pues tras la retirada de la presión antibiótica la flora endógena tiende a volver a la “normalidad”.
- No todos los antimicrobianos tienen el mismo efecto, ni su duración es la misma
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2.3) Factores de riesgo de infecciones por determinados microorganismos
2.3.1. BLEE
2.3.2. Pseudomonas aeruginosa
2.3.3. SARM
2.3.4. Candida spp resistente a fluconazol
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3. EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
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Es importante conocer no sólo los factores de riesgo para microorganismos resistentes sino la magnitud de la resistencia en el ámbito donde se toman las decisiones terapéuticas, porque los factores de riesgo son factores multiplicadores del riesgo general en el ámbito en el que se plantea la toma de decisiones.
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Esta información la proporcionan el conocimiento de los brotes activos y los mapas microbiológicos o antibiogramas institucionales que recogen los datos acumulados de resistencia antimicrobiana del centro sanitario. A continuación mostramos un ejemplo del antibiograma del hospital de la University of Pennsylvania.
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Según el documento de consenso PROA:
- Para la categorización de la resistencia debe serguirse una metodología estandarizada (CLSI/EUCAST)
- Es conveniente incluir solo un microorganismo por paciente, aunque en algunos casos, los distintos aislados de un mismo paciente puedan tener cambios en la sensibilidad.
- Además, es importante separar los microorganismos según su procedencia. Como resulta imposible recoger información epidemiológica de todos los aislados (aunque esto debe intentarse con todos los microorganismos multirresistentes de interés nosocomial), una norma sencilla y útil, aunque no exacta, es considerar como nosocomiales aquellos aislados de pacientes ingresados, y como de procedencia comunitaria aquellos procedentes de Atención Primaria, consultas externas y Urgencias. Finalmente, resulta útil diferenciar los aislados que proceden de UCI y de otras unidades específicas.
- Estos informes deben repetirse periódicamente, preferiblemente 1 vez al año
- La selección de los microorganismos y mecanismos de resistencia, y los antibióticos para estos informes se realizará de acuerdo con el equipo de control de infecciones siguiendo las recomendaciones de la siguiente tabla.
PROANTIBIOTICOS 
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