Tratamiento de infecciones producidas por Candida spp


  1. Contexto
  2. Epidemiología de Candidemia (especies)
  3. Recomendaciones y protocolos
  4. Referencias

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CONTEXTO (1)

  • Candida es uno de los principales colonizadores/patógenos nosocomiales.
  • El diagnóstico microbiológico de candidiasis invasora no siempre es sencillo, al igual que tampoco lo es distinguir entre colonización e infección
  • La candidemia es la expresión más visible y frecuente de candidiasis invasora y tiene alta mortalidad.
  • En los pacientes con neoplasias hematológicas la incidencia ha disminuido con el empleo de profilaxis con azoles, coincidiendo con el aumento de episodios por especies de Candida no albicans
  • En el Hospital La Paz existen al menos 6 antifúngicos con indicación para candidiasis invasora: fluconazol, anfotericina B liposomal, caspofungina, anidulafungina, micafungina y voriconazol
  • El coste diario del tratamiento con alguno de estos agentes oscila entre 7 y más de 800 euros/día (Tabla 1)

Tabla 1. Coste diario del tratamiento antifúngico con cada uno de los agentes aprobados para el tratamiento de candidemia. Datos proporcionados por el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario La Paz (2010)

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EPIDEMIOLOGÍA (DISTRIBUCIÓN POR ESPECIES) DE CANDIDEMIA EN EL HULP (2005-2009) (1)

)Conocer la distribución de especies de Candida aisladas en los casos de candidemia (candidiasis invasora) y su perfil de sensibilidad a los distintos antifúngicos es importante a la hora de la toma de decisiones para el tratamiento antifúngico empírico, cuando se considera necesario “cubrir” Candida sp. A continuación, los datos del Hospital Universitario La Paz (HULP) entre 2005 y 2009:

Tabla 2. Distribución de especies de Candida en los casos de candidemia registrados en HULP (2005-2009). En rojo se indican los casos correspondientes a la población infantil

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Tabla 3. Distribución de los casos de candidemia en el HULP entre 2005 y 2009 según la sensibilidad de los aislados a fluconazol. En rojo, los datos correspondientes a la población infantil

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Tabla 3. Proporción de los casos de candidemia en Unidades de Críticos del HULP (2005-2009) producidos por aislamientos de Candida resistentes a fluconazol.

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Con los puntos de corte actuales, la mayoría de candidemias en el HULP están producidas por Candida sensibles a fluconazol. Por este motivo fluconazol sigue teniendo un papel principal en el tratamiento, tanto empírico como dirigido de la candidiasis invasora.

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Sin embargo, es necesario recordar aquellas situaciones en las que siendo necesario considerar Candida, existe riesgo de que la infección esté producida por Candida spp distinta a C. albicans, fundamentalmente Candida spp resistentes a fluconazol. Por tratarse de datos de nuestro entorno, por su proximidad en el tiempo y por su diseño, queremos resaltar el trabajo de J. Garnacho-Montero y cols. del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla (2):

  • Se trata de un estudio prospectivo de casos (candidemias por Candida spp resistente a fluconazol) y controles (Candidemias por Candida spp sensibles a fluconazol) en el que se analizaron los datos de 226 candidemias y se realizó un análisis multivariante de diferentes variables (factores de riesgo) potencialmente asociadas a la resistencia a fluconazol: a) neutropenia b) uso previo de antibióticos c) uso previo de fluconazol d) administración de esteroides e) cirugía del tracto gastrointestinal f) nutrición parenteral g) terapia de sustitución renal h) catéter como fuente de infección
  • De las 226 candidemias registradas se objetivó resistencia a fluconazol en 30 aislados (13,27%), que es una cifra muy similar a la observada en el HULP.
  • Las variables independientemente asociadas con resistencia a fluconazol fueron:
  1. Neutropenia (OR 4.94; IC 95%=1.5-16.2; p=0.008)
  2. Insuficiencia renal (OR 4.82; IC 95%=1.47-15.88; p=0.01)
  3. Exposición previa a fluconazol (OR 5.09; IC 95%=1.66-15.6; p=0.004)

La consideración de la presencia de factores de riesgo de resistencia a fluconazol en el abordaje del tratamiento de la candidiasis invasora se recomienda en diversas guías clínicas (3). En este sentido y a modo de resumen, es recomendable considerar alternativas a fluconazol (equinocandinas, anfotericina B) en los siguientes contextos:

    1. Uso reciente de azoles
    2. Colonización por Candida spp resistente a fluconazol
    3. Inmunosupresión profunda, sobre todo neutropenia
    4. Sepsis grave / shock séptico (no por que haya una mayor probabilidad de infección por especies resistentes a fluconazol sino por el menor margen de fracaso)

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RECOMENDACIONES/PROTOCOLOS

  1. Candidemia/candidiasis invasora
  2. Tratamiento empírico de infecciones graves por Candida

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REFERENCIAS

1. Tratamiento de la infección fúngica por hongos del género CandidaComisión de Infecciones, Profilaxis y Política Antibiótica. HULP. Mayo 2010

2.Garnacho-Montero J, Díaz-Martín A, García-Cabrera E, Ruiz Pérez de Pipaón M, Hernández-Caballero C, Aznar-Martín J, et al. Risk factors for fluconazole-resistant candidemia. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(8):3149–3154.

3. Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwards JE, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(5):503–535.

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One Response to Tratamiento de infecciones producidas por Candida spp

  1. laurita dice:

    buena informacion

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